~Richard Feynman
Come si valuta la qualità di un'indagine?
È una domanda che raramente si pone, figuriamoci che venga risposta. In qualità di insegnante e consulente, spesso leggo i rapporti di indagine relativi a incidenti ambientali, sanitari e di sicurezza, inclusi quelli che hanno fatto notizia. Alcuni sono stati redatti dagli esperti indipendenti; altri sono stati elaborati internamente. Nei corsi che impartiamo sulla leadership in materia di sicurezza e sulla comprensione dei rischi, utilizziamo casi di studio come metodo di apprendimento, quindi come insegnanti dobbiamo capire cosa è andato storto.
Formatosi come scienziato e avendo un passato in cui il mio compito era monitorare le indagini e talvolta anche indagare personalmente sulla persona che le conduceva, non posso fare a meno di valutare e giudicare la qualità dei report che leggo. Ogni indagine che ho studiato ha fatto un buon lavoro nel raccogliere i fatti. Ma c’è ancora un passaggio da fatti a conclusioni, che sono tanto una questione di opinione quanto di fatto.
Il mese scorso, mentre ero in vacanza visitando le Isole Britanniche, ho passato la mattina al Titanic Museum di Belfast. C’ero, prendendo appunti e scrivendo email ai miei amici descrivendo quello che avevo osservato durante il mio tour, a partire dal capitano che si è affogato con la nave. Non credeva che avrebbero incontrato dei ghiaccioli, e anche se lo avessero fatto, era sicuro che ci sarebbe stato il tempo per evitarli.
Un classico caso di non riconoscimento e gestione dei rischi.
Ciò mi ha portato a indagare sulle procedure del Titanic, sui sistemi di gestione e sulla progettazione della nave: i problemi erano ovunque. Come esempio tra molti, i guardaparco dovevano avere degli binocoli, ma questi erano bloccati in una cassa sul Crow’s Nest. L’ufficiale responsabile fu trasferito poco prima che la nave lasciasse il porto e si portò via la chiave.
D'altro canto, secondo le testimonianze, gli binocoli non avrebbero aiutato molto in quella notte buia e senza luna.
I Commissari britannici per i relitti hanno svolto le proprie indagini, così come il Senato degli Stati Uniti, poiché molti delle vittime erano statunitensi. Entrambi giunsero alla stessa conclusione: la causa più significativa fu l’ordine del capitano di viaggiare ad alta velocità, attraverso un campo di iceberg noto e al buio.
Un secolo dopo, sembra una conclusione ragionevole.
Il mio allenamento
Quando lavoravo nella qualità dei carburanti per una società globale di raffinazione, approvvigionamento e distribuzione e retail di petrolio, ero la persona responsabile della rilevazione e dell’indagine degli incidenti, che di solito riguardavano eventi ambientali come un fuoriuscita di carburante o problemi di qualità del prodotto. Assumemmo entrambi questi aspetti molto seriamente. Prendiamo l’esempio di quindici auto, morte in un distributore di benzina a causa di un lotto di carburante scadente: il danno reputazionale per l’azienda sarebbe stato enorme.
Nella maggior parte dei casi, le aziende erano quelle che effettuavano le indagini. Come si potrebbe prevedere, il settore della raffinazione utilizzava processi di sicurezza o di indagine ambientale già istituiti e produceva report di indagine eccellenti. Anche il settore della distribuzione utilizzava persone e processi esistenti per gestire incidenti di sicurezza o ambientale. Erano buone, ma non al livello di competenza delle raffinerie. Questi due gruppi erano responsabili dell’indagine della maggior parte degli eventi gravi. A volte il problema era invece il settore della vendita al dettaglio; poiché avevano poca esperienza, spesso dovevo condurre io l’indagine per loro.
In qualità di studente di dottorato, avevo scritto una tesi basata sull’indagine scientifica degli enzimi coinvolti nella produzione dell’aminoacido triptofano nei batteri; indagare un guasto operativo era però completamente diverso. Nella struttura organizzativa di cui facevo parte, c’era un processo formale per determinare la competenza. Il procedimento prevedeva tre fasi: la prima consisteva nell’apprendere un mestiere, la seconda nel svolgere il lavoro sotto la supervisione di una persona competente di livello superiore. Se si superavano le prime due fasi, si considerava che l’individuo fosse “considerato competente” a svolgere il lavoro da solo.
La mia formazione sulla metodologia investigativa ha coinvolto sei settimane presso una grande raffineria come parte di un team di investigatori in caso di fuoriuscita di H2S dalla loro centrale di produzione di zolfo. Fortunatamente, non ci sono state conseguenze rilevanti per la salute, ma le preoccupazioni reputazionali e normative erano enormi, poiché erano regolamentate dalle autorità locali e statali, entrambe delle quali non erano affini al nostro settore.
Interessante, nelle qualifiche presso la FAA c'è un altro passaggio: per essere ritenuti competenti bisogna essere in grado di insegnarlo. Dando un'esperienza personale di insegnante, posso dire che questo passaggio non è facile.
Guardando indietro alla mia esperienza, avere un processo da seguire e essere stata formata ha fatto una grande differenza nella qualità delle indagini. La maggior parte del nostro focus era sulla ricerca della causa; il mio ruolo consisteva nel porre domande sul perché, poiché il che era solitamente già determinato.
Era raro trovare un caso in cui non fosse presente una componente legata alle prestazioni umane, soprattutto nel settore della distribuzione o del retail. In genere, l’azienda prendeva una decisione disciplinare prima ancora che l’indagine sulla causa principale potesse iniziare. Mi ricordo di aver parlato con persone destinate a essere licenziate o inviate a casa per alcuni giorni senza retribuzione. Queste conversazioni erano delicate, ma visto che già si erano registrate tali conseguenze, mi sono sentita più a mio agio.
Pensare più lentamente – Ma meglio
Negli anni successivi ho letto e analizzato i rapporti delle indagini e ho insegnato ai leader di prima linea come funziona il processo di indagine. Di recente ho scoperto Daniel Kahneman leggendo il suo necrologio sull’Economist, dopo la sua scomparsa nella primavera del 2024.
Ho letto il suo libro più venduto, Pensare velocemente e lentamente da copertina a copertina. Se fosse stato scritto due decenni prima, il mio approccio alle indagini sarebbe cambiato, a partire dal perché. Come vedeva Kahneman, la maggior parte del tempo prendiamo decisioni rapidamente, senza pensarci molto. Sebbene questo funzioni perché di solito abbiamo ragione, possiamo cadere in trappole a causa dei nostri pregiudizi cognitivi. Ci possono essere momenti in cui ci impegniamo in un pensiero lento e riflessivo: ciò richiede tempo e sforzo, ma probabilmente faremo una scelta migliore.
Kahneman ha vinto un Premio Nobel per l’Economia sottolineando che le nostre decisioni rapide non sono sempre nel nostro interesse finanziario migliore, quindi sarebbe meglio essere costretti a pensare in modo lento. L’iscrizione automatica a un programma di risparmio per la pensione è l’esempio perfetto: se non si vuole risparmiare, bisogna fermarsi, riflettere e poi decidere di fare una scelta diversa.
A tutti capita di avere dei pregiudizi cognitivi e delle preferenze personali, anche agli investigatori. La lettura di Kahneman ha rafforzato la mia opinione sul valore di un team di investigatori composto da persone che pensano in modo diverso e si confrontano tra loro. Quando ero coinvolto, nessuno di loro – con il pensiero rapido o lento – era mai stato un aspetto che mi passava per la mente come investigatore. D’altra parte, negli anni successivi non ho ancora letto un’indagine in cui uno di loro sia stato preso in considerazione nella causa o nella prevenzione.
Come lo vedo io, Kahneman sarebbe rimasto affascinato dalle decisioni che andavano male e causavano un evento. Perché sarebbe stato in grado di vedere il pensiero rapido come una possibile causa, probabilmente avrebbe adottato un approccio più mite nei confronti degli errori umani; qualcuno è stanco, è impegnato in altre cose, viene preso di mira dai propri pregiudizi, questi sono tutti esempi di pensiero rapido.
Non è meno importante comprendere la causa – il perché – quanto altrettanto importante è adottare i giusti passi per migliorare e ridurre la probabilità di una ripresentazione. Applicando questo approccio al pensiero lento, potrebbe chiedere Kahneman:, “Come possiamo imparare da questa esperienza e prevenire che qualcosa di simile accada di nuovo?”
Parte della sua strategia sarebbe probabilmente quella di aiutare le persone in situazioni ad alto rischio a utilizzare il loro pensiero lento. Questo non deve essere lasciato all’esame di un’indagine per capire cosa sia accaduto. I leader possono aiutare i propri seguaci a riconoscere quando potrebbero sentirsi intrappolati in un processo accelerato e avere bisogno di rallentare. La soluzione di un problema sarebbe il perfetto esempio.
Kahneman ha una volta posto una domanda a un team di progetto specificamente relativo alla sicurezza: “Se un anno da ora ci fosse un enorme fallimento, cosa pensi che possa accadere?” Quando insegniamo le pratiche di leadership, chiamiamo ciò che facciamo “chiedere una buona domanda”. È un modo per passare dal pensiero rapido al pensiero lento.
Kahneman ha vinto un Premio Nobel per aver suggerito che la forma per la detrazione per risparmi per la pensione fosse accompagnata dalla casella di spunta “Sì”. Credo che possa pensare che fare la stessa cosa con il permesso di lavoro sicuro, selezionando tutte le caselle per l’uso di DPI (“Sì”), sarebbe una buona idea anche.
Il costo umano del fallimento
Oggi è un museo e un punto di sosta durante una crociera, ma un secolo fa il Titanic era una tragedia. Quindicicento vite furono perse, tra passeggeri e membri dell’equipaggio. La guida del museo includeva una foto di otto persone: erano la famiglia Goodwin, che si trasferiva in America per iniziare una nuova vita. Il più giovane di loro, un neonato di undici mesi, fu tra le centinaia di persone recuperate e sepolte a Halifax, ma non fu mai identificato. Un secolo dopo, le prove del DNA finalmente hanno portato a una chiusura del caso.
Un altro richiamo sul perché riconoscere e gestire i rischi è così importante.
Peter Robison
Ottobre 2026