~Richard Feynman
Comment jugez-vous la qualité d’une enquête ?
C’est une question rarement posée, encore moins répondue. En tant que professeur et consultant, je lis souvent les rapports d’enquête sur les incidents environnementaux, sanitaires et de sécurité, y compris ceux qui font la une des journaux. Certains ont été rédigés par des experts indépendants ; d’autres ont été élaborés en interne. Dans les cours que nous proposons sur la leadership en matière de sécurité et la reconnaissance des dangers, nous utilisons des études de cas comme méthode, donc, en tant que professeur, il est nécessaire de comprendre ce qui s’est mal passé.
Formé comme scientifique, et ayant autrefois pour mission de suivre les enquêtes et parfois d’en être moi-même l’enquêteur, je ne peux que évaluer et juger la qualité des rapports que je lis. Chaque enquête que j’ai étudiée a bien réussi à rassembler les faits. Mais il y a toujours un pas entre les faits et les conclusions, qui sont autant une question d’opinion que de faits.
Le mois dernier, alors que je me rendais en vacances dans les îles britanniques, j’ai passé une matinée au musée du Titanic à Belfast. Là, j’ai pris des notes et écrit des courriels aux amis pour décrire ce que j’avais observé lors de mon tour, commençant par le capitaine qui est tombé avec le navire. Il n’avait pas pensé qu’il rencontrerait des icebergs, et même s’ils le faisaient, il était certain qu’il y aurait le temps de les éviter.
Un classique de l’inexistence de la capacité à reconnaître et gérer les dangers.
Cela m’a conduit à examiner les procédures du Titanic, ses systèmes de gestion et sa conception : des problèmes se faisaient sentir partout. Comme un des nombreux exemples, les observateurs étaient censés disposer de jumelles, mais celles-ci étaient enfermées dans un coffre situé dans le Crow’s Nest. Le responsable avait été muté peu avant le départ du navire ; il avait emporté avec lui la clé.
D'un autre côté, selon certaines sources, les jumelles n'auraient pas beaucoup aidé dans cette nuit sombre et sans lune.
Les commissaires britanniques chargés de l’enquête ont procédé de la même manière que le Sénat américain ; car bon nombre des victimes étaient des Américains. Les deux ont conclu à la même conclusion : la cause la plus importante était les ordres du capitaine de naviguer à grande vitesse, à travers un champ d’icebergs bien connu, et dans l’obscurité.
Un siècle plus tard, cela semble être une conclusion raisonnable.
Mon entraînement
Lorsque j’ai travaillé dans le domaine de la qualité des carburants pour une société mondiale de raffinage, d’approvisionnement et de distribution ainsi que de distribution de produits pétroliers, j’étais responsable de la surveillance et de l’analyse des incidents, qui consistaient généralement soit en incidents environnementaux tels qu’un déversement, soit en problèmes de qualité des produits. Nous prenions ces problèmes très au sérieux. Imaginez quinze voitures, mortes dans un station-service en raison d’un lot de carburant défectueux : les dommages à la réputation de l’entreprise seraient énormes.
La plupart du temps, ce sont les entreprises qui effectuaient les investigations. Comme vous pouvez le penser, le secteur de la raffinage utilisait déjà les procédures d’enquête en matière de sécurité ou d’environnement et produisait de très bons rapports d’enquête. Le secteur de la distribution utilisait également les personnes et les processus existants pour les incidents de sécurité ou d’environnement. Ils étaient bons, mais pas au niveau de l’expertise des raffineries. Ces deux groupes étaient responsables de la plupart des incidents graves. Parfois, c’était le secteur de la distribution qui avait un problème ; étant donné qu’ils n’avaient guère d’expérience, je menais souvent l’enquête pour eux.
En tant que doctorant, j’avais rédigé une thèse basée sur l’étude scientifique des enzymes impliqués dans la production de l’acide aminé tryptophane dans les bactéries ; mais enquêter sur un problème technique n’était en rien comparable à cela. Dans l’organisation technique dont je faisais partie, nous avions un processus formel pour déterminer la compétence des personnes. Il était composé de trois étapes : la première consistait à apprendre un métier, la deuxième à le faire en étant supervisé par une personne compétente plus expérimentée. Si vous réussissiez les deux premières étapes, vous étiez “ considéré comme compétent ” pour effectuer le travail seul.
Mon cours de formation en matière d’enquête impliquait six semaines dans une grande raffinerie, dans le cadre d’une équipe d’enquête sur un incident lié à une fuite de H2S provenant de leur usine de soufre. Heureusement, il n’y avait pas de problèmes de santé identifiables à traiter, mais les préoccupations en matière de réputation et de réglementation étaient considérables, car elles étaient réglementées par les autorités locales et les autorités de l’État, qui n’étaient pas des fervents défenseurs de notre industrie.
Curieusement, dans les qualifications de la FAA, il y a un autre critère : pour être considéré compétent, il faut pouvoir enseigner cette compétence. D’expérience personnelle en tant que professeur, je peux vous dire que cette étape n’est pas facile.
En regardant en arrière sur mon expérience, avoir un processus à suivre et être formée a fait toute la différence en termes de qualité des enquêtes. La plupart de nos efforts étaient consacrés à trouver la cause ; mon rôle consistait à demander pourquoi, alors que le but était généralement déjà fixé.
Il était rare de trouver un incident qui ne comportait pas une composante liée à la performance humaine, surtout dans le secteur de la distribution ou du commerce de détail. En général, l’entreprise prenait une décision disciplinaire avant même que l’enquête sur la cause première ne soit commencée. Je me souviens avoir discuté avec des personnes qui avaient été rétrogradées ou envoyées à la maison pendant quelques jours sans salaire. Ces conversations étaient délicates, mais ayant déjà connu ces conséquences, j’ai trouvé qu’elles s’ouvraient davantage.
Penser plus lentement – Mais mieux
Depuis lors, j’ai lu et analysé des rapports d’enquête et appris aux responsables de première ligne comment fonctionne le processus d’enquête. Il y a peu de temps, j’ai découvert Daniel Kahneman en lisant son avis de décès dans le magazine The Economist, après sa mort au printemps 2024.
J'ai lu son livre best-seller, Pensée rapide et pensée lente de la couverture à la dernière page. Si cet ouvrage avait été écrit deux décennies plus tôt, ma manière de procéder aux enquêtes aurait changé, à commencer par la question du pourquoi. Comme le voyait Kahneman, la plupart du temps, nous prenons des décisions rapidement, sans y réfléchir beaucoup. Bien que cela fonctionne car nous avons généralement raison, nous pouvons être piégés par nos biais cognitifs. Il peut arriver que nous recourions à une réflexion lente et réfléchie : cela nécessite du temps et des efforts, mais nous ferons probablement une meilleure décision.
Kahneman a remporté le prix Nobel d’économie en soulignant que nos décisions rapides ne sont pas toujours dans notre meilleur intérêt financier ; il serait donc préférable de nous voir contraints de réfléchir lentement. L’inscription automatique à un programme de épargne-retraite en est un parfait exemple : si vous ne souhaitez pas épargner, vous devez arrêter, réfléchir et ensuite décider de faire un autre choix.
Tout le monde a ses propres biais cognitifs et ses propres préférences, y compris les enquêteurs. La lecture de Kahneman a renforcé ma vision de la valeur d’une équipe d’enquête composée de personnes qui pensent différemment et qui s’affrontent mutuellement. Quand j’ai participé à cette enquête, aucun d’eux – ayant une pensée rapide ou lente – n’était jamais venu à l’esprit comme un facteur à prendre en considération lors de l’analyse des causes ou de la prévention. D’un autre côté, depuis lors, je n’ai encore jamais lu une enquête où l’un ou l’autre d’entre eux était pris en considération.
De mon point de vue, Kahneman aurait été fasciné par les décisions qui se sont mal passées et qui ont provoqué un événement. Puisque il serait capable de voir la prise de décisions rapide comme une cause potentielle, il adopterait probablement une approche plus douce à l’égard des erreurs humaines ; quelqu’un est fatigué, s’occupe d’autres choses, se laisse entraîner par ses biais, tous ces exemples illustrent la prise de décisions rapide.
Tout aussi important que de comprendre la cause – le pourquoi – il est encore plus important de prendre les bonnes mesures pour améliorer et réduire la probabilité d’une réapparition. En appliquant un mode de pensée lent à cette question, Kahneman pourrait se demander :, “ Comment pouvons-nous tirer des leçons de cette situation et empêcher qu'une telle chose ne se reproduise à l'avenir ? ”
Une partie de sa stratégie consisterait probablement à aider les personnes dans des situations à haut risque à utiliser leur raisonnement lent. Cela ne doit pas être laissé à une équipe d’enquête pour être découvert après que quelque chose se soit produit. Les dirigeants peuvent aider leurs collaborateurs à reconnaître quand ils pourraient se sentir piégés dans un processus rapide et avoir besoin de ralentir. Le dépannage d’un problème serait l’exemple parfait.
Kahneman a une fois posé une question à une équipe de projet spécifiquement sur le sujet de la sécurité : “ Si un an à l’horizon présent présentait un échec majeur, que pensez-vous que cela pourrait signifier ? ” Lorsqu’on enseigne les pratiques de leadership, c’est ce que nous appelons poser une bonne question. C’est un moyen de passer d’une manière de penser rapide à une autre plus lente.
Kahneman a reçu le prix Nobel pour avoir proposé que le formulaire pour le déduction pour épargne retraite soit accompagné du coche “ Oui ”. Je pense qu’il pourrait penser que faire la même chose avec le permis de travail sécurisé en cochant toutes les cases concernant le port du matériel de protection individuelle “ Oui ” serait aussi une bonne idée.
Le coût humain de l’échec
Aujourd'hui, c'est un musée et un point d'arrêt lors d'un croisière, mais il y a un siècle, le Titanic était une tragédie. Quinze cents vies ont été perdues : celles des passagers et du personnel d'équipage. Le guide du musée a inclus une photo de huit personnes : c'étaient la famille Goodwin, qui s'était installée en Amérique pour y commencer une nouvelle vie. Leur plus jeune membre, un bébé de dix-neuf mois, faisait partie des centaines de personnes retrouvées, enterrées à Halifax, mais jamais identifiées. Un siècle plus tard, les preuves d'ADN ont enfin permis de mettre fin à cette affaire.
Une autre preuve de l’importance de la reconnaissance et de la gestion des dangers.
Peter Robison
Octobre 2026