~Richard Feynman
Como você avalia a qualidade de uma investigação?
É uma pergunta que raramente é feita, muito menos respondida. Como professor e consultor, frequentemente leio relatórios de investigação sobre incidentes ambientais, de saúde e de segurança, incluindo aqueles que ganharam destaque na imprensa. Alguns foram escritos por especialistas independentes; outros foram elaborados internamente. Nas aulas que ministramos sobre liderança em segurança e reconhecimento de riscos, utilizamos estudos de caso como um dos nossos métodos, pelo que, como professores, precisamos compreender o que deu errado.
Formado como cientista e alguém cuja função era, antigamente, acompanhar investigações e, por vezes, investigar pessoalmente as pessoas que as realizavam, não consigo deixar de avaliar e julgar a qualidade dos relatórios que leio. Todas as investigações que analisei deram um bom trabalho na recolha dos factos. Mas ainda há um salto entre os factos e as conclusões, que são tanto uma questão de opinião como de fato.
No mês passado, quando estava de férias percorrendo as Ilhas Britânicas, passei uma manhã no Museu do Titanic em Belfast. Lá, estava tomando notas e escrevendo e-mails para amigos descrevendo o que observei durante minha visita, começando pelo Capitão que afundou com o navio. Ele não achava que teriam de enfrentar nenhum iceberg, e mesmo que tivessem, ele tinha certeza de que haveria tempo para evitá-los.
Um clássico caso de não reconhecimento e gestão de riscos.
Isso me levou a investigar os procedimentos do Titanic, os sistemas de gestão e o projeto da embarcação: problemas estavam por toda parte. Como um dos muitos exemplos, os observadores deveriam ter binóculos, mas eles estavam trancados em um baú no Crow’s Nest. O oficial responsável foi transferido pouco antes da embarcação sair do porto e ele levou a chave com ele.
Por outro lado, relatos afirmam que os binóculos não teriam ajudado muito naquela noite escura e sem lua.
Os Comissários Britânicos de Resgate realizaram a sua investigação, tal como o Senado dos EUA, uma vez que muitos das vítimas eram americanos. Ambos chegaram à mesma conclusão: a causa mais significativa foi a ordem do Capitão de viajar a alta velocidade, através de um campo de icebergs conhecido e à noite.
Um século depois, parece uma conclusão razoável.
Minha Formação
Quando trabalhei na área de qualidade de combustível em uma empresa global de refino, abastecimento e distribuição de petróleo, eu era a pessoa responsável por acompanhar e investigar incidentes, que geralmente envolviam eventos ambientais como vazamentos ou problemas de qualidade do produto. Tomávamos ambos os casos muito a sério. Imaginem quinze carros que morreram em uma estação de gasolina devido a uma lotação ruim de combustível: o dano reputacional para a empresa seria enorme.
Na maioria das vezes, foram as empresas que realizavam as investigações. Como seria de esperar, o setor de refino utilizou processos de investigação de segurança ou ambiental já estabelecidos e produziu relatórios de investigação excelentes. O setor de distribuição também utilizou pessoas e processos existentes para incidentes de segurança ou meio ambiente. Eles eram bons, mas não no nível de expertise das refinarias. Estes dois grupos eram responsáveis pela investigação da maioria dos incidentes graves. Às vezes, era o setor de varejo que apresentava problemas; como não tinham muita experiência, muitas vezes realizava a investigação para eles.
Como estudante de pós-graduação, escrevi uma tese baseada na investigação científica sobre as enzimas envolvidas na produção do aminoácido triptofano nas bactérias; mas investigar um problema operacional não era nada parecido. Na organização técnica da qual eu fazia parte, tínhamos um processo formal para determinar a competência. Havia três etapas: as primeiras duas eram aprender um trabalho, e a segunda era fazer o trabalho enquanto era supervisionado por uma pessoa competente mais experiente. Se você passasse pelas duas primeiras etapas, era considerado “competente” para realizar o trabalho sozinho.
O meu treinamento em processos de investigação envolveu seis semanas em uma refinaria importante como parte de uma equipe de investigação de incidentes que trabalhava com a liberação de H2S de uma planta de sulfeto. Felizmente, não havia nenhum efeito prejudicial identificável, mas as preocupações reputacionais e regulatórias eram enormes, pois a regulamentação era feita por órgãos locais e estaduais, que não eram fãs da nossa indústria.
Curiosamente, na fase de qualificação no FAA, há um outro passo: para ser considerado competente, é preciso ser capaz de ensinar isso. Com base na minha experiência pessoal como professor, posso afirmar que esse passo não é fácil.
Olhando para trás, percebo que ter um processo a seguir e ter recebido treinamento fez uma grande diferença na qualidade das investigações. A maior parte do nosso foco estava em encontrar a causa; meu papel era perguntar o porquê, já que o que era geralmente determinado já estava claro.
Era raro encontrar um caso que não tivesse algum componente relacionado com a performance humana, especialmente no setor de distribuição ou varejo. Normalmente, a empresa tomava uma decisão disciplinar antes mesmo de a investigação da causa raiz começar. Lembro-me de conversar com pessoas que tinham sido demitidas ou enviadas para casa por alguns dias sem receber remuneração. Essas conversas eram delicadas, mas, com essas consequências já assumidas, percebi que elas se tornavam mais saudáveis.
Pensar mais devagar – e melhor
Nos anos seguintes, li e analisei relatórios de investigação e ensinei aos líderes de primeira linha como funciona o processo de investigação. Recentemente descobri Daniel Kahneman quando li seu obituário no The Economist, após sua morte na primavera de 2024.
Li seu livro mais vendido, Pensar rápido e lento de capa a capa. Se tivesse sido escrito duas décadas antes, meu enfoque nas investigações teria mudado, começando pelo porquê. De acordo com Kahneman, a maioria das vezes tomamos decisões rapidamente, sem dar muita atenção a elas. Embora isso funcione porque geralmente temos razão, podemos ser prejudicados por nossos vieses cognitivos. Pode haver momentos em que adotamos um pensamento lento e reflexivo: isso exige tempo e esforço, mas provavelmente faremos uma escolha melhor.
Kahneman ganhou um Prêmio Nobel em Economia ao apontar que nossas decisões rápidas nem sempre são do nosso melhor interesse financeiro; portanto, seria melhor sermos obrigados a pensar de forma mais lenta. A inscrição automática em um programa de poupança para a aposentadoria é o exemplo perfeito: se você não quiser economizar, você precisa parar, pensar sobre isso e então decidir fazer uma escolha diferente.
Todos têm seus próprios vieses cognitivos e preferências, incluindo os investigadores. A leitura de Kahneman reforçou minha visão sobre o valor de uma equipe de investigação com pessoas que pensam de forma diferente e se desafiam mutuamente. Quando eu estava envolvido, nenhum deles – de pensamento rápido ou lento – jamais passou pela minha cabeça como investigador. Por outro lado, nos anos seguintes, ainda não li nenhuma investigação em que alguém desses dois fatores tenha sido considerado na causa ou na prevenção.
Na minha opinião, Kahneman teria ficado fascinado por decisões que se tornaram fracas e causaram um evento. Porque ele seria capaz de ver o raciocínio rápido como uma possível causa, provavelmente adotaria uma abordagem mais gentil em relação ao erro humano; alguém está cansado, lidando com outras coisas, sendo pego pelos seus preconceitos, todos exemplos de raciocínio rápido.
Assim importante quanto é compreender a causa – o porquê –, é ainda mais importante tomar as medidas certas para melhorar e reduzir a probabilidade de uma recorrência. Aplicando esse raciocínio lento, Kahneman poderia perguntar:, “Como podemos aprender com isso e evitar que algo assim aconteça novamente?”
Parte da sua estratégia provavelmente consistiria em ajudar as pessoas em situações de alto risco a utilizar o seu raciocínio lento. Isso não precisa ser deixado à conta de uma equipe de investigação para descobrir depois que algo aconteceu. Os líderes podem ajudar os seus seguidores a reconhecer quando podem sentir-se presos num processo acelerado e precisam desacelerar. Resolver um problema seria o exemplo perfeito.
Kahneman questionou uma vez uma equipe de projeto especificamente sobre o tema da segurança: “Se daqui a um ano houver um grande fracasso, o que você acha que isso poderia significar?” Quando ensinamos práticas de liderança, isso é o que chamamos de fazer uma pergunta muito boa. É uma forma de mudar de pensar rápido para pensar lento.
Kahneman ganhou um Prêmio Nobel por sugerir que o formulário para dedução de poupanças para aposentadoria vinha com a opção “Sim”. Acredito que ele possa pensar que fazer a mesma coisa no documento de trabalho seguro, marcando todas as opções para o uso de EPIs (“Sim”), seria uma boa ideia também.
O custo humano do fracasso
Hoje é um museu e ponto de parada em cruzeiros, mas há um século o Titanic era uma tragédia. Quinhentas pessoas perderam a vida: passageiros e tripulantes. O guia do museu incluiu uma foto de oito pessoas: a família Goodwin, que se mudou para os Estados Unidos para começar uma nova vida. Seu filho mais novo, um bebê de dezesseis meses, estava entre as centenas de pessoas resgatadas e enterradas em Halifax, mas nunca identificadas. Um século depois, a evidência genética finalmente proporcionou um fim.
Mais um lembrete de por que reconhecer e gerenciar os riscos é tão importante.
Peter Robison
Outubro de 2026