Предположение облегчает жизнь. Предположение, что я не пострадаю, потому что «я знаю, что делаю», «следую процедуре» и «кто-то другой позаботился об опасности», позволяет сделать все быстрее, но не всегда безопасно.
Эти предположения, вероятно, были сделаны двумя техниками, которым было поручено снять глухие фланцы с вышедшего из строя трубопровода на НПЗ. Они знали, что делают, следовали процедурам, и кто-то другой принял все необходимые меры предосторожности за них.
Однако они по ошибке вскрыли не ту линию, а соседнюю, которая все еще действовала и содержала сероводород.
Они были одеты в защитные костюмы с подачей воздуха, но при экстренной эвакуации один из них погиб от воздействия токсичного газа.
Расследование этого события все еще продолжается, но известны два факта, которые могут послужить важными уроками.
- Поскольку требовалась защитная верхняя одежда и подаваемый воздух для дыхания, обычное требование носить монитор H2S не требовалось. Поэтому мониторы H2S не носились.
Если бы была открыта правильная линия, то мониторы H2S не понадобились бы.
- Вместо того чтобы прикрепить бирки с обозначением линии к глухому фланцу, их прикрепили к ближайшему поручню.
Вероятно, эти двое «предположили», что знают, какой фланец нужно открыть.
Пол Балмерт
Апрель 2025 г.