Factoring en el humano

A principios de este mes, en la aproximación final al Aeropuerto LaGuardia de Nueva York, mirando todos esos edificios y calles llenas de gente, no pude evitar pensar: si no fuera en una pista, ¿dónde diablos podrías dejar un avión comercial en Nueva York? Ciudad de York?

US Airways 1549. Aka, Sully.

El 15 de enero de 2009, el Capitán Chesley Sullenberger no tuvo más remedio que dar una respuesta a esa pregunta. Al despegar de LaGuardia, el Airbus 320 que estaba pilotando voló hacia una bandada de gansos, lo que resultó en una pérdida de potencia inmediata y total. Deslizándose a 3.000 pies, primero tuvo que determinar dónde aterrizar, y luego descubrir cómo aterrizar con éxito allí. 

Una tarea como esa podría mantener ocupado a un equipo de expertos durante una semana, en una sala de conferencias. Abrochado en la cabina de un avión comercial que se desliza, el capitán Sullenberger tuvo 208 segundos para decidir y ejecutar, con 155 vidas colgando en la balanza.

Que lo logró con éxito; fue "el milagro en el Hudson".

No es exagerado. La combinación de lo que se conoce en la industria como un aterrizaje de palo muerto y una zanja de agua fue milagrosa. Pero si no fuera por la igualmente sorprendente respuesta de emergencia de los buenos ciudadanos del área metropolitana de Nueva York, ¡en veinticuatro minutos! - ese aterrizaje exitoso no habría valido la pena. No pasó mucho tiempo antes de que Airbus estuviera sentado en el fondo del Hudson, cubierto por agua helada. 

Hace unos años, conocí a uno de los pasajeros en ese vuelo, que trabajaba para un buen cliente. Tuve que preguntar: "¿Tenías miedo?"

"No. No tuve tiempo. Todo sucedió tan rápido."

208 segundos es así de rápido.

Sully: la película

A pesar de lo sorprendente que fue el milagro en el Hudson, es difícil imaginarlo haciendo una gran película. Para los abridores, es demasiado corto. Más al punto, todos saben cómo termina la historia. ¿Cuál es el drama en eso? 

Vi la película, colgando en el borde de mi asiento. Lo volví a ver anoche, todavía colgando en el borde de mi asiento. Si no lo ha visto, necesita hacerlo. No es que haya regalado el final. La recreación del evento deja en claro qué milagro fue, pero una película necesita más que solo imágenes para que sea un reloj convincente. En Sully, el director descubrió que el vuelo no era la historia: la investigación sí.

Fue un golpe de genio; crédito Clint Eastwood por eso.

Si no supiera lo contrario, sospecharía firmemente que el Sr. Eastwood creció como yo: trabajando en operaciones, siendo arrastrado a más de unos cuantos tiroteos posteriores al evento. También conocida como la investigación de la causa raíz. La sola idea de ellos todavía me provoca escalofríos en la columna.

No uso ese término tiroteo a la ligera. En el pasado, teníamos un presidente de división que comenzó su vida como doctorado, trabajando en I + D. Si alguna vez hubo un líder que quisiera ver una buena ciencia practicada cuando algo saliera mal, seguramente pensarías que sería alguien así.

¡Incorrecto! 

Después de un incidente, todo lo que quería saber era: "¿A quién disparaste?" Dale un nombre y se iría feliz. 

Si ha visto algo así, no lo atribuya a la falta de inteligencia o educación. O algo mal en el agua donde creció: el chico era del mismo pequeño pueblo que yo. Algunas personas son así, y algunas de ellas se sientan en posiciones de autoridad. 

Eso no los convierte en una autoridad en un tema como el desempeño humano.

El arte imita la vida

En la aviación comercial, la tarea de averiguar qué salió mal recae en la Junta Nacional de Seguridad del Transporte; hacen esto para ganarse la vida. En la película, el Director los convirtió en el adversario: haciendo todas esas preguntas embarazosas, ejecutando simulaciones que mostraban que el avión no tenía que ser abandonado en el Hudson, y sugiriendo que los datos de vuelo indicaban que uno de esos dos motores funcionaba bien . 

En otras palabras, podría no haber sido una maldita cosa que el Capitán Sullenberger haya hecho mal al volar contra esas aves, pero ¿haber decidido dejar ese avión en el río Hudson? Esa es la cuestión del "error piloto".

Tensión dramática: la materia del buen teatro. 

La película te hizo pensar que la NTSB había tomado una decisión, los investigadores intentaron probar su caso, dejando al Capitán colgado a secar. O para demostrar que están equivocados, en una sala de audiencias que parecía el piso del Senado de los Estados Unidos, con el panel de investigación sentado en lo alto, como los jueces de la Corte Suprema. Todo lo que faltaba era su túnica.

Cosas poderosas Estoy seguro de que la versión real de la investigación no se parecía en nada a eso. Lo más probable es que todo esto ocurriera en una sala de conferencias, con una de esas mesas de sala de conferencias de falsa caoba llenas de computadoras portátiles, tazas de café medio vacías, blocs de notas amarillos y un teléfono celular esparcidos aquí y allá. Algunas sillas vacías, porque algunos miembros estaban tomando llamadas telefónicas por el pasillo. Te haces una idea: así es exactamente como se ve una investigación de la vida real.

¿Cuál es la tensión en eso?

Si has estado allí, hecho eso, ya sabes la respuesta: ¡es enorme! Las reputaciones, carreras, incluso el empleo pueden estar en la balanza. 

¡Ahí es donde en Sully, Eastwood dio en el blanco!

¿Podemos ponernos serios ahora?

El clímax de la película comienza cuando Sully se enfrenta a la Junta, que parece haber decidido que aterrizar en el Hudson fue un claro caso de error del piloto, y pregunta: "¿Podemos hablar en serio ahora?" Si usted es un estudiante del proceso de investigación, sin mencionar la gestión de peligros y riesgos, hay mucho en el comentario de Sully para reflexionar. 

Por ejemplo, el problema comenzó con un avión golpeando pájaros. Grandes pájaros ¿Es eso un peligro conocido en la industria? Por supuesto que es. ¿Los motores de aviones comerciales están diseñados para ingerir una bandada de gansos canadienses y seguir funcionando? No. ¿Los aviones todavía despegan? 

Peligro conocido Riesgo aceptable Accidente prevenible?

Estoy seguro de que lo sabes, pero de vuelta en tu tienda, te enfrentas a preguntas como estas todo el tiempo. Solo involucran cosas, en realidad, peligros, que no sean aviones y pájaros. Dicho de otra manera, en cada actividad humana, existe un riesgo que no puede reducirse a cero. 

¿Qué es entonces un "riesgo aceptable"?

Luego está la cuestión del desempeño humano. Error piloto es solo otro término para error humano. Nada nuevo allí: el comportamiento humano se encuentra en la raíz de la mayoría de los problemas. Es un acto de Dios o un acto de nosotros los humanos.  

Tarde o temprano, casi todas las investigaciones terminarán enfrentando el comportamiento humano de una forma u otra, y juzgando ese comportamiento: ¿aceptable o inaceptable? 

En Sully, ese, no el aterrizaje, fue el momento de un gran drama. Y el punto donde Sully le pregunta a la Junta: "¿Podemos ponernos serios ahora?" Es una gran línea.

El NTSB había ejecutado todas sus simulaciones, lo que no permitía tiempo a la tripulación de vuelo para procesar información, evaluar opciones y decidir cómo ejecutar algo para lo que ningún piloto había sido entrenado. “Has sacado a toda la humanidad de la cabina. Estás buscando un error humano: luego hazlo humano ”, dice Sully.

Déle al buen capitán treinta y cinco segundos para evaluar la situación, recopilar los datos de la cabina, sopesar las alternativas y tomar una decisión: ¡treinta y cinco segundos para hacer todo eso! - cada aterrizaje simulado en tierra firme falló catastróficamente.

Demostrando que Sully tiene razón.

El proceso de investigacion

En la película, el Capitán tomó un discurso dramático para hacer que el equipo de investigación hiciera algo que nunca debieron haber dicho que hicieran: sopesar adecuadamente todas las pruebas. Me gustaría pensar en la vida real, sucedió al revés: "Capitán, teniendo en cuenta todas las variables que tuvo que tener en cuenta para llegar a su decisión, lo que hizo en segundos fue una hazaña increíble en el rendimiento humano . "

Porque lo fue.

Durante cinco décadas, he presenciado el proceso de investigación de cerca y personalmente: realicé investigaciones y fui investigado. Lo estudié, lo enseñé, lo escribí. He visto los extremos: "Algo salió mal, alguien debe haber hecho algo mal, entonces, ¿a quién responsabilizamos?" Y el otro, “Las personas son humanas; suceden cosas, no es culpa de nadie ".

En cuanto a cómo evaluar el error humano en la vida real, el mejor consejo sobre el asunto proviene de todas las personas, un guionista: la persona que escribió la línea en Sully, un actor entregado tan elocuentemente: “Estás buscando un error humano: luego haz es humano ".

En otras palabras, aplique un estándar simple: dada la situación, ¿qué debería esperar razonablemente que alguien haya hecho?

Sí, eso es más fácil decirlo que hacerlo. Pero vale la pena hacerlo, porque es lo correcto.

Es realmente así de simple.

Paul Balmert
Junio 2019