Раздача свистка

Какой у вас опыт расследований?

Четыре десятилетия назад лауреат Нобелевской премии по физике Ричард Фейнман написал книгу о своей… Ну, не совсем книгу; точнее, половину книги. Какое вам дело до того, что думают другие люди? была своего рода автобиографией: первая часть была о том, как он рос в Нью-Йорке и стал руководителем группы теоретического отдела в Лос-Аламосе в рамках Манхэттенского проекта. 

Фейнман, должно быть, увидел иронию в таком повороте событий. Если вы поклонник прошлогоднего блокбастера «Оппенгеймер», он будет вам интересен. Здесь важна другая часть книги: его рассказ из первых рук, полученный в ходе работы в Президентской комиссии по расследованию катастрофы космического челнока «Челленджер», более известной как Комиссия Роджерса. Фейнман рассказал историю о том, что уплотнительные кольца твердотопливного ракетного ускорителя сжимаются на холоде, окунув одно из них в кувшин с ледяной водой перед полным залом репортеров и телекамер.

Он ясно дал понять, не так ли?

Ни одно расследование не сравнится с этим по охвату общественного интереса. Запуск «Челленджера» стал первым в истории космической программы инцидентом со смертельным исходом, свидетелями которого стали миллионы людей. Четыре месяца спустя публикация доклада комиссии Роджерса стала главной темой вечерних новостей. Ведущий новостей CBS Дэн Разер назвал запуск «…триумфом плохой политики над хорошей наукой и данными».

Если бы Разер прочитал приложение Фейнмана к отчёту, он бы и близко не сказал ничего подобного. Да, на подрядчика НАСА по двигателям оказывалось давление, чтобы тот согласился на отказ от требований по минимальной температуре запуска; да, это давление было продиктовано желанием угодить политикам и общественности, которые все хотели увидеть космос. полет.

Итак, что еще нового?

По мнению Фейнмана (и поскольку он так удивительно хорошо умел их объяснять), корень неудач заключался просто в том, что те, кто отвечал за управление космической наукой, игнорировали данные и науку, когда они мешали космическим полетам. 

Процесс расследования

В Что тебя волнует?Фейнман рассказывает предысторию того, как такой аутсайдер, как он сам, в итоге публично представил доказательства, доказывающие, что причиной было уплотнительное кольцо. Его личный рассказ о процессе расследования должен быть обязателен к прочтению всем, кто принимает участие в расследовании, начиная с тех, кто выбирает членов команды. 

Как и следовало ожидать, Президентский Комиссия состояла из политических и аэрокосмических экспертов; в состав комиссии был включен лауреат Нобелевской премии теоретическийФизик был просто показушником. Очевидно, его выбрал кто-то, не знакомый с ним, полагая, что Фейнман будет рад поучаствовать. 

Жена Фейнмана убедила его согласиться на эту работу: «Если ты не сделаешь этого, двенадцать человек будут ходить с места на место вместе. Если ты вступишь в комиссию, их будет одиннадцать… а двенадцатый будет бегать и проверять всякие необычные вещи. Скорее всего, ничего не найдётся, но если что-то и есть, ты это найдёшь».  

Он так и сделал.

У Комиссии был свой процесс; у Фейнмана — свой. Как настоящий учёный, Фейнман начал формулировать гипотезы, собирать данные и, вопреки желанию Роджерса, напрямую общаться с инженерами. «Они появлялись со своими аккуратно разложенными блокнотами и начинали… объяснять мне всё в привычной для НАСА манере, с диаграммами и графиками… и всё это, конечно же, с маркированными списками».

«Вы просто не сидите и не смотрите, пока они обсуждают то, что, по их мнению, может быть интересно; вместо этого вы задаете много вопросов, получаете быстрые ответы и вскоре начинаете понимать обстоятельства и понимать, что именно нужно спрашивать, чтобы получить следующую необходимую информацию».

Фейнман ничуть не боялся копаться в том, что он называл «подозрениями», «задавая свои обычные глуповатые вопросы». Он понимал, что собеседники считали, будто он расследует их ошибки. «Мы обсуждали детали, и это творит чудеса. Для них я выглядел как обычный парень, знающий об их технических проблемах».

Что касается того, откуда Фейнман узнал о проблеме с уплотнительными кольцами, то, по-видимому, астронавты НАСА знали о существовании информации, свидетельствующей об их неустойчивости к низким температурам. Но никто не хотел рисковать карьерой, раскрывая это публично; вместо этого информация была передана посреднику, который состряпал историю о том, как в холодный день, ремонтируя автомобиль, он столкнулся с проблемой прокладки карбюратора. Этого было достаточно, чтобы привлечь Фейнмана к ответственности.

Вот вам и разоблачение.

ТИТАН

Новейший выпуск в моей коллекции — расследование Береговой охраны крушения «Титаника» при исследовании обломков «Титаника». Вы наверняка помните эту трагедию: на глубине более 3600 метров погибло пять человек, включая Ричарда Стоктона Раша, пилота батискафа, владельца и генерального директора компании.

На 327 страницах это скорее книга, чем отчёт. Стоит отдать должное Морской комиссии по расследованию за сбор исчерпывающего набора фактов и доказательств, проведение пятидесятишестистраничного анализа и подготовку семистраничных выводов на основе этих фактов. 

Если вы не читали отчёты о результатах расследования, вам, вероятно, интересно, на кого из этих обычных подозреваемых Совет возложил вину. На культуру, соответствие требованиям, проектирование, эксплуатацию, техническое обслуживание, экономию на мелочах или неэффективное управление?

Простите за цинизм в этом аспекте расследования: годы чтения отчётов о громких событиях дали о себе знать. Обычно первопричина кроется в чём-то безликом: в системе, культуре, руководстве, иногда даже в «Городе». Дело закрыто. Хороший заголовок; отчёты всё равно никто не читает.

К счастью, расследование по делу «Титана» не было одним из таких. Вам стоит ознакомиться с выводами и заключениями Комиссии, которые шокируют своей глубиной и критикой: непроверенная конструкция подводного аппарата, предоставление ложной информации лицензирующим органам и нарушения на каждом этапе его эксплуатации. В заключение говорится: «…г-н Раш, исполняя обязанности генерального директора и исполняющего обязанности капитана или пилота подводного аппарата «ТИТАН», проявил халатность, которая привела к гибели четырёх человек» и «…мог бы быть привлечён к уголовной ответственности…».

Г-н Раш ушёл, его компания прекратила свою деятельность, что ставит этот вопрос под сомнение. Но на момент инцидента совет директоров описал операционную реальность следующим образом: «Повреждающая культура безопасности, корпоративная структура и операционные практики OceanGate были критически несовершенны, и в основе этих провалов лежали вопиющие несоответствия между их письменными протоколами безопасности и их реальной практикой».

При таких обстоятельствах можно задаться вопросом, почему никто не сообщил об этом. Оказывается, «ТИТАН» был тем редким случаем, когда кто-то это сделал: директор по эксплуатации. После осмотра корпуса подводного аппарата он высказал генеральному директору многочисленные возражения по поводу его конструкции и конструкции. Вскоре после этого его уволили. 

Затем он обратился в OSHA, поскольку дело представляло угрозу безопасности сотрудников и общественности. Регулятор предоставил ему юридическую защиту как осведомителю и передал дело в Береговую охрану. Вместе они бездействовали в течение пяти лет. Когда TITAN рухнул, они начали расследование.

Их отчет полон критики в адрес Раша и OceanGate, но не дает никаких объяснений тому, почему ничего не произошло, когда кто-то сообщил об этом.

Выводы и рекомендации

Если вы изучаете процесс расследования, то самая интересная часть истории Фейнмана — это то, что произошло после того, как факты были собраны, а выводы и рекомендации подготовлены. Фейнман сдал свой отчёт; он был зарыт. Он откопал его; он снова потерялся. Когда его нашли, кто-то внёс в него изменения. «Казалось, мой отчёт всегда пропадал или был наполовину приготовлен. Вполне возможно, что там были ошибки, но их было слишком много».

Еще один пример подозрительности.

Именно в этот момент Фейнман дал о себе знать. «Пожалуйста, снимите мою подпись с отчёта, если не произойдут два события», — сообщил он председателю Роджерсу в письменной форме. 

Фейнман чувствовал, что всегда может опубликовать свою версию произошедшего, «Личные наблюдения о надёжности шаттла», именно так, как он её написал. Бросающееся в глаза отсутствие подписи члена экипажа, вскрывшего печать, подорвало бы доверие к отчёту. 

Короче говоря, власть имущие сдались. Личные наблюдения Фейнмана были опубликованы в Приложении F – в том виде, в котором они были написаны. Его заключительное предложение: «Для успеха технологии реальность должна преобладать над связями с общественностью, ибо природу не обманешь».

В моей коллекции отчётов о расследованиях нет лучшего заключительного слова. Спасибо, доктор Фейнман, за то, что вы подали пример как в процессе расследования, так и за то, что разоблачили это.

Что касается вас

Одно можно сказать наверняка: вы никогда не окажетесь втянуты в дела «Титана» или «Спейс шаттла», ломая голову, когда и как сообщить о происшествии. Оба они официально не работают. Тем не менее, в словах Марка Твена: «История не повторяется, но часто рифмуется» есть мудрость. Вполне возможно, что однажды вы окажетесь в одной из таких ситуаций, когда разоблачение станет для вас выходом. 

Возможно, вы уже это сделали.

Разоблачение — это крайний вариант; другие варианты найдутся по ходу дела. Решитесь на этот вариант, это самое трудное, что может быть. Когда на кону жизни, это важнее всего. 

Если можно чему-то научиться из опыта астронавтов, исследователей морских глубин и самых лучших и ярких ученых, так это тому, что сейчас самое время определить свои принципы: когда следует подать сигнал тревоги и как.

Пол Балмерт
Август 2025 г.