В чем проблема?

При всем вашем жизненном опыте, вы, скорее всего, в какой-то момент оказывались под капотом автомобиля. В те времена, когда новая машина могла прослужить всего три года, это было обычным делом. В наши дни, когда автомобильный дизайн и надежность — это то, что есть, все совсем по-другому.
 
Тем не менее, если вы там были и делали это, вы можете оценить ход мыслей этого выпуска NEWS: прежде чем сунуть голову и туловище под то, что некоторые могут посчитать подвешенным грузом, есть вещи, о которых следует подумать.
 
Не то чтобы многие из нас так поступили, особенно когда есть более неотложные дела. Например, пытаясь понять, почему машина не заводится, когда пора ехать на работу. Было время, когда для подпирания капота требовалось поднять железный прут и установить его на место; теперь это делают пружины и гидравлические рычаги.
 
Представьте, что это ваша машина, которая стоит на подъездной дорожке, и вы занимаетесь устранением неполадок: может ли капот неожиданно опуститься? Вы можете получить травму? Серьезную травму?  
 
Если бы вы не потрудились полностью поднять капот, что-то подобное наверняка могло бы произойти. Если бы вы это сделали, и вас ударили по голове, кого бы вы обвинили?

Игра в обвинения
 
Это слово «обвинение» вполне способно спровоцировать следующую реакцию: «Не перекладывайте вину на пострадавших». «Решайте проблему, а не обвиняйте». Я знаю места, где использование слова «обвинение» нежелательно и даже запрещено. 
 
Справедливо. Но если бы вас ударили по голове капюшоном, вы бы наверняка задали себе вопрос, что вы сделали, чтобы вызвать проблему. Или почему вы ничего не сделали, чтобы предотвратить ее возникновение. 
 
Роза, как ее ни назови, все равно останется розой, не так ли?
 
Такой зрелый и разумный человек, как вы, не стал бы обвинять в проблеме гравитацию или невезение. Как бы ни было заманчиво указать пальцем на инженера-автомобилестроителя, который спроектировал капот, вы прекрасно знаете, что если бы вы потрудились полностью поднять капот, он бы функционировал так, как задумано. Эта проблема была решена давным-давно. Вы достаточно умны, чтобы знать, что такие вещи могут произойти, исключая собственное невежество.
 
Вы с сожалением признаете: «Мне некого винить».
 
Спасибо за честность.
 
Исследование проблем
 
Твоя машина; твой капот; твоя голова: ты плохой. Вот в чем прелесть этого мысленного эксперимента. Если бы только реальная жизнь была такой простой. Измените место действия с подъездной дороги на рабочее место; пострадавшего человека с вас на того, за управление которым вы отвечаете, все будет совсем не просто. Процедуры, правила, методы управления, культура и, да, даже наказание — все это сговорились усложнить ситуацию.
 
«Наказание», говорите вы? «В вопросах промышленной безопасности совершенно неприемлемый термин!»
 
Хорошая мысль, но пора перейти к реальности. Вы наверняка догадались, что наш небольшой мысленный эксперимент был навеян реальным случаем. Разница: капот весил больше тонны, и его уронили на работе. На пожарной станции, как ни странно.
 
Частично поднятая кабина пожарной машины упала на человека, который просто хотел проверить тип батареи. Аппарат был припаркован внутри гаража, что сделало невозможным полное поднятие кабины и ее фиксацию на месте. Частично поднятая кабина упала, едва не убив спасателя, сидевшего внизу. Что касается того, что заставило ее неожиданно упасть, виновником стал отказ гидравлической системы. 
 
Заголовки в местных новостях побудили государственные органы по безопасности посетить их. Они отметили, что гидравлические линии были оригинальным оборудованием, и не нашли никаких записей о проверке. Они оштрафовали пожарную службу за отсутствие плана контроля энергии и несообщение об инциденте. Есть ли способ рассматривать этот штраф как что-то иное, чем наказание? 
 
Я знаю: это закон, и агентство просто выполняло свою работу. 
 
Суть этого
 
Это дело не ваша проблема. Но такие дела поднимают всевозможные вопросы о распознавании опасности, культуре безопасности и процессе расследования — и это ваши проблемы. Итак, позвольте мне поднять один: если не играть в судью и присяжных, какова именно цель расследования? Какова должна быть цель? 
 
Разве не было бы неплохо, если бы первая строка каждой процедуры расследования гласила: «Целью расследования инцидента является…». Возможно, ваша так и есть: если так, то это стало бы началом установления стандарта, по которому качество расследования может быть измерено и оценено. Конечно, это также потребовало бы, чтобы кто-то вернулся и оценил отчеты. Я сделал довольно много этого, обнаружив существенные недостатки в большинстве расследований, которые я читал.
 
 Я уверен, что вы шокированы этим открытием.
 
На пожарной станции следователь достал рулетку и доказал, что невозможно полностью поднять кабину, когда пожарная машина была припаркована в гараже. Недостаточный зазор. Он отметил наличие кошачьего туалета под двигателем, впитывающего вытекающую гидравлическую жидкость, и сделал фотографии, чтобы задокументировать результаты. Отказ гидравлической системы. Записи об оборудовании? Нет документации по проверкам.
 
Это факты, объясняющие как событие имело место. Некоторые из них очевидны, но они все равно полезны для процесса. Но эти факты мало что говорят о проблеме: кто-то залез под частично поднятую кабину, когда запорная планка не была закреплена. Или не удалось переместить пожарную машину в место с достаточным зазором, чтобы можно было развернуть запорный механизм.
 
На контроллере гидравлической системы была предупреждающая табличка: «Оставайтесь снаружи кабины, пока запорная планка не будет зафиксирована в положении». В отчете не упоминается о невыполнении. Агентство, вероятно, указало бы: «Это работа кого-то другого». 
 
«Это» на самом деле объясняет, что произошло.
 
Кстати, в отчете был упущен второй факт: «рабочий по техническому обслуживанию и служащий готовили грузовик». То есть, участвовали двое, а не один. 
 
Еще один реальный фактор, усложняющий ситуацию.
 
Расследования «первопричины»
 
Мы предоставим начальнику пожарной охраны и мэру разобраться с их проблемами; я уверен, что они это сделают. Наш интерес — извлечь уроки из их случая, тем самым извлекая пользу из понимания, не испытывая боли потери. 
 
Один из уроков, который следует извлечь, заключается в том, что факты имеют значение. Факты должны объяснять, как что-то пошло не так: кто, что, когда, где и как произошло. Факты должны быть точными и точно отражать правду. Существует большая разница между «инспекция не проводилась» и «оборудование проверено, но выводы не записаны».  
 
Основная функция расследования — определить все соответствующие факты, которые могут быть найдены. Это первая обязанность следователя. Подумайте об этом так: если бы для каждого расследования, проведенного в вашей операции, вам предоставляли все соответствующие факты и все правильные факты, вы бы не были недовольны, не так ли? «Просто расскажите мне всю историю о том, что пошло не так, и позвольте мне сделать собственные выводы о том, что пошло не так». 
 
Как ты это сделал с той шишкой на голове на подъездной дорожке.
 
Выводы — ваши или чьи-либо еще — сводятся к тому, что в торговле известно как «первопричина». Я уверен, что вы знакомы с этим термином. Люди кричат: «В чем первопричина?» В таком случае вы можете собрать обычных подозреваемых: сбой системы управления; плохие методы обслуживания оборудования; самоуспокоенность; несоблюдение; культура.  
 
Удобные и простые, такие первопричины — не более чем ярлыки. Полезны для сортировки, но мало что дают для понимания проблемы. 
 
Честно говоря, вам лучше пропустить этот шаг в процессе и вместо этого удвоить усилия, чтобы понять проблему. Для этого нужно получить все факты: и простые, и сложные.
 
Все Факты
 
К настоящему моменту вы, вероятно, уже поняли, что вы уже знаете более чем достаточно о процессе расследования, чтобы отличить хороший отчет от плохого. Что-то плохое уже произошло, и ничто не может этого изменить. При правильном понимании проблемы вы можете изменить будущее. Без этого — удачи.
 
Получение всех фактов требует постановки сложных вопросов, которые необходимо задать после неудачи. Это также требует честности в ответах. Легко сделать, когда есть только вы и ваша машина на подъездной дорожке; уронить кабину пожарной машины на кого-то на работе, это совсем не похоже. 
 
На пожарной станции вопросы, которые напрашиваются, очевидны: каковы были методы технического обслуживания? Что стало причиной отказа гидравлической системы? Почему пожарную машину не вывезли наружу, где было достаточно свободного пространства? Что сказал или сделал тот другой человек в этой ситуации? 
 
Конечно, сложные вопросы. Будут ли на них даны такие же честные ответы, как в доме? Неизвестно. 
 
Найдите все факты и вы поймете проблему. Это половина дела.
 
Пол Балмерт
Сентябрь 2024 г.