GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

As coisas deram errado

"Apenas os fatos"


~ Detetive Sgt. Joe sexta-feira


A manchete da história é: “Um acidente de trabalho deixa um morto, outro gravemente ferido”. Uma história trágica, mas uma manchete que dificilmente é fora do comum: há mais de uma dúzia de histórias como esta todos os dias.
 
E isso apenas nos Estados Unidos. 
 
Mas, para esclarecer as coisas, não há muitas histórias como esta. Começando com quem: geralmente os que se machucam trabalham na linha de frente do negócio, mas esses dois estavam na gestão. O ferido estava dando a direção técnica da obra. O gravemente ferido estava literalmente olhando por cima do ombro: ele era o encarregado da segurança.
 
Veja o que quero dizer sobre diferente. 
 
Antes de descartá-lo como um evento aleatório, o produto de um conjunto infeliz e improvável de circunstâncias que nunca mais se repetirá, tantas coisas já haviam dado errado que um título melhor poderia ter sido, “Neste projeto ninguém estava seguro. ”
 
Encarregado de descobrir o resto da história - ou seja, quem, o quê, como e por quê - é o xerife e o FBI: este foi um tiroteio. Quanto a onde, aconteceu em um set de filmagem. Uma bala disparada de uma arma de hélice atingiu e matou o cinegrafista e feriu gravemente o diretor assistente. Certamente você ouviu a história; parece um roteiro de filme. Mas esta era a vida real. Só não a vida como retratada nos filmes. 
 
Durante o ensaio, o astro disparou a pistola direto para a câmera. Disseram que a arma não estava carregada. Foi um acidente? Poderia ter sido um crime? Como alguns policiais, os encarregados da aplicação da lei descobrirão isso. Por razões óbvias, seu trabalho não será fácil.
 
Esse é o problema deles. Para nós, é uma oportunidade de sermos lembrados de várias lições importantes a serem aplicadas quando as coisas dão errado.

A vida imita a arte?
 
O que acontece nos filmes pode ter pouca semelhança com a vida real; o mesmo não pode ser dito sobre fazer filmes. Horas longas, condições de trabalho difíceis, equipamento improvisado, pressão de orçamento e cronograma, estresse e moral baixa são tão comuns no set quanto em um trabalho real como o que você gerencia. Dificilmente é uma existência de conto de fadas.
 
A ferrugem não foi exceção. Depois do tiroteio, a notícia foi acompanhada de reportagens sobre problemas. Horas antes do incidente, a equipe de filmagem saiu do set para protestar contra as condições de trabalho. Foram levantadas preocupações sobre a segurança das armas. Os procedimentos de segurança não estavam sendo seguidos. As pessoas eram complacentes com as armas. Os funcionários em funções-chave eram inexperientes, mal treinados e sobrecarregados com a carga de trabalho. Todo o tempo, era pressa, pressa, pressa.
 
Parece um caso clássico de uma cultura de segurança terrível, não é? Provavelmente muitos quase-acidentes também.
 
Exatamente. O filme era um faroeste e, chocantemente, parece que houve três disparos acidentais de armas de fogo. Mas nenhuma investigação, nenhuma suspensão de segurança, nem mesmo uma reunião de segurança sobre o assunto. Nada feito para resolver o problema, pelo menos na opinião de quem está fazendo o trabalho.
 
Mas não na visão da administração. Pare-me se você já ouviu isso antes: “A segurança de nosso elenco e equipe é a principal prioridade da Rust Productions. ... não fomos informados de nenhuma reclamação oficial relativa à segurança de armas ou adereços no set ... ” 
 
Talvez esses quase acidentes não tenham sido relatados. 
 
Agora, tudo isso vem das reportagens da imprensa, e você conhece o histórico deles sobre os fatos. Então, vamos nos ater a um fato que sabemos com certeza: a tragédia aconteceu. Se você trabalhou no set, era dono da produtora ou era família e amigos das vítimas, você insistiria em conhecer os fatos. Todos os fatos.
 
Não é diferente do que no seu trabalho.
 
Sobre “Acidentes”
 
Haverá alguns leitores desta edição do NEWS que não conseguirão passar da manchete de abertura. “Um acidente de trabalho? Acidentes não existem! ” Você deve conhecer o tipo. Eu faço. Eu aprecio sua paixão em descobrir a verdade sobre como as lesões acontecem; o que eles deixam de apreciar é a definição de um acidente: um evento que acontece involuntariamente. 
 
Você conhece alguém que aparece para trabalhar querendo voltar para casa machucado? Não. Você quer perder seu tempo debatendo como nomear eventos infelizes como este? Não. Você quer saber como isso aconteceu e por que aconteceu? Claro.
 
O tiroteio em Rust pode ter sido o produto de uma série de ações não intencionais. Nesse caso, a aplicação da lei determinará que foi um acidente. Pode ter sido o produto de uma ação deliberada para infligir danos. Nesse caso, a aplicação da lei determinará que é um crime. 
 
Em ambos os casos, sua conclusão será baseada nos fatos. É simples assim.
 
Sobre “Fechar Chamadas”
 
Quanto a essas ligações fechadas, por qualquer um de seus nomes populares, considere-as uma mensagem: algo deu errado e alguém precisa descobrir como e por quê.
 
Todo líder sabe que deveria, mas nem todo líder faz o que deveria. Primeiro, porque essas ligações fechadas muitas vezes não são testemunhadas e, portanto, não são relatadas. “Este? Nunca aconteceu." Sem história. Nos casos em que o líder sabe, é fácil escapar de uma situação difícil simplesmente porque não houve nenhum dano. “Todo mundo está bem? Excelente! Não há necessidade de olhar para isso. ” Fim da história.
 
A verdade é que, em ambos os casos, houve uma história. Eles tiveram um final feliz, mas poderia ter sido de outra forma. Quanto à diferença que faz a diferença entre um acerto e um erro, ela é encontrada no efeito, não na causa. Caso em questão: se a estrela de Rust disparasse sua pistola e errasse os alvos humanos, uma bala teria caído sem causar danos em algum lugar do deserto de Sonora. 
 
Fim da história. 
 
A história é que algo assim já havia acontecido no set - três vezes! Aparentemente, ninguém os levou a sério o suficiente para investigar os fatos. Se eles tivessem, esta história provavelmente teria um final feliz.
 
Essa é uma parte da história que deveria chamar sua atenção. 
 
Lawyering Up
 
Os fatos explicam como algo dá errado. A menos que tenha sido um ato de Deus, as impressões digitais humanas serão encontradas nesses fatos. Todo mundo sabe disso, e todo mundo sabe o que pode acontecer àqueles cujas impressões digitais são encontradas nesses fatos. Eles não querem que sejam suas impressões digitais.
 
Sabendo que assim é e querendo manter relações harmoniosas no trabalho, é comum citar objetos inanimados e pessoas sem nome como responsáveis. Você, sem dúvida, está familiarizado com os suspeitos usuais: projeto deficiente, aplicação negligente das regras, prática comum, complacência, falha do sistema de gerenciamento, cultura de segurança deficiente. Em voos espaciais tripulados, era a "normalização do desvio". Não é que possam não ser verdadeiras, é só que, por essas causas, ninguém é chamado pelo nome. Quão conveniente é isso?
 
Por outro lado, pode haver a busca de um bode expiatório. Nos tempos bíblicos, esse era o pobre bode que foi carregado com os pecados de todos e enviado para o deserto, para nunca mais ser visto. Na investigação moderna, é aí que toda a culpa recai sobre uma pessoa. Quão conveniente.
 
A verdade é que sempre há um conjunto de fatos que explicam o que deu errado. Mas chegar a um entendimento da verdade requer a combinação de sabedoria e coragem, duas mercadorias em falta atualmente. Muito mais fácil de acompanhar o rebanho. 
 
Quanto à advocacia, os tempos sendo o que são, e o tiroteio do Rust tão sério quanto é, quem pode culpar qualquer um por ter um advogado representando seus interesses. Mas a advocacia torna o trabalho da aplicação da lei de descobrir a verdade ainda mais difícil.
 
Provavelmente esse não teria sido o caso em uma investigação sobre um desses disparos acidentais. Mais uma boa razão para investigar esses quase acidentes.
 
Seguindo as regras
 
Finalmente, quaisquer que sejam os fatos, essa tragédia não teria acontecido se uma regra de ouro da segurança das armas tivesse sido seguida: trate cada arma como se estivesse carregada.
 
Meu vizinho de longa data e ávido caçador, Bill, fez parte de um júri em um julgamento em que o promotor estava renunciando a uma arma usada para cometer um crime grave. Bill era gerente na operação de voo espacial tripulado da NASA e sabia como funciona o processo judicial: na sala de audiências, os jurados podem ser vistos, não ouvidos. 
 
Isso não impediu Bill de interromper. Voltando-se para o juiz, em voz alta ele interveio: “Meritíssimo: diga àquele advogado para parar de apontar aquela pistola para qualquer pessoa neste tribunal”. 
 
Bill não foi condenado por desacato ao tribunal ou enviado para a prisão.
 
Se nada mais, o tiro Rust serve como um lembrete gritante do valor em seguir as regras de segurança de ouro - e certificar-se de que outros o façam também.
 
Paul Balmert
Novembro de 2021

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