Gérer les risques: les bonnes choses

Ce bond de géant réalisé par Neil Armstrong il y a cinquante ans était peut-être un petit pas pour lui, mais en termes de gestion des risques, mettre le pied sur la Lune représentait la plus grande réalisation technique de l'histoire de l'humanité. Considérez la physique impliquée pour se rendre sur la Lune et en revenir, les dangers rencontrés en plaçant un humain dans ce type d'environnement et l'état de l'art - pour être précis, l'état de la science et de la technologie - dans les années 60, l'ampleur de l'accomplissement est à couper le souffle. 
 
Cinq décennies plus tard, ce qui n'apparaît pas, c'est l'énorme pression pour produire ces résultats. Il y avait une course à l'espace et l'Union soviétique était déjà là-haut. En 1961, deux semaines après que les États-Unis aient réussi à mettre leur premier astronaute dans un vol sous-orbital. Le président Kennedy s'est fixé le noble objectif d'envoyer un homme sur la lune et d'y revenir en toute sécurité d'ici la fin de la décennie. À partir de ce moment, l'exploration spatiale a été une histoire phare pour le reste de la décennie. 
 
En l'espace de huit ans, les scientifiques, ingénieurs et gestionnaires qui s'attendaient à transformer cet objectif en réalité ont fait exactement cela. C'est une histoire incroyable!
 
De plus, au cours de cette première décennie du programme américain de vols spatiaux habités, aucune vie humaine n'a été perdue dans l'espace. Dans l'histoire de la gestion des risques, il n'y a pas de plus grande réussite.
 
Cela ne veut pas dire qu'aucune vie américaine n'a été perdue dans la course à l'espace. En 1967, les trois membres de l'équipage d'Apollo 1 - Gus Grissom, Ed White et Roger Chaffee - ont été tués au cours d'un exercice d'entraînement. Sur la rampe de lancement, attachés à leurs sièges, dans une atmosphère d'oxygène 100%, pressurisé à 16,7 PSI, un incendie s'est déclaré à l'intérieur de leur capsule. Le sauvetage s'est avéré impossible, en grande partie parce que 28 loquets ont scellé le port d'entrée et que le feu s'est propagé rapidement dans l'atmosphère d'oxygène. 
 
Pensez-vous qu'il pourrait y avoir des leçons importantes sur la gestion des risques à tirer de tout cela? 
 
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Leçon numéro un: bien comprendre les dangers, les risques et les conséquences

La gestion efficace des risques commence par une bonne compréhension des risques. La meilleure façon de comprendre le risque est la plus simple: un danger est une source de danger; quelque chose capable de causer des dommages humains. Le risque est la mesure de la probabilité qu'un danger produit réellement un dommage. Le degré de préjudice humain - les conséquences - est déterminé lorsqu'un événement se produit.
 
C'est aussi simple que cela. C'est pas sorcier. Rendre les choses plus compliquées ne sert qu'à semer la confusion: la confusion ne fait pas avancer la cause de la gestion des risques et de la sécurité des personnes.
 
En appliquant cet ensemble simple de définitions aux vols spatiaux, une fusée sans pilote n'a aucun danger. (Sauf si cette roquette atterrit sur la voiture ou la maison de quelqu'un.) Mettre l'humain sur le nez d'une fusée est ce qui crée le danger. Cela produit une liste extrêmement longue de dangers, dont beaucoup pourraient s'avérer mortels. 
 
Le calcul du risque consiste simplement à déterminer les probabilités: quelles sont les chances qu'un danger donné produise un événement? Cela dit, il n'est guère facile de calculer avec précision la probabilité de danger. Mais, comme voyager sur la Lune, faire quelque chose de difficile peut être important. 
 
Compte tenu d'une bonne compréhension du danger et du risque, serait-il correct de supposer que lorsqu'un équipage de conduite est au sol, bouclé dans sa capsule pressurisée et oxygénée, pratiquant le compte à rebours pour leur mission, il n'y a pas de dangers? Il n'y a aucun risque? Il ne peut y avoir aucun événement, certainement pas un événement aux conséquences graves, voire mortelles?
 
L'histoire a prouvé que ces hypothèses étaient erronées à tous égards.

Erreur numéro deux: ne jamais supposer que «cela n'arrivera jamais».

À la veille du cinquantième anniversaire de l'Apollo Fire, Air and Space Magazine a publié un examen approfondi de la tragédie et de son effet sur le programme spatial. Rétrospectivement, les dangers étaient si évidents: carburant, oxygène… tout ce qui manquait était une source de chaleur pour déclencher le triangle du feu. Vous pensez que tous ces appareils électroniques de cabine étaient une source prête? Lorsque l'enquête sur les causes profondes de la NASA a été rendue publique, un grand journal a critiqué l'agence pour avoir mis trois astronautes «dans ce que même un étudiant en chimie du lycée saurait être une bombe incendiaire à oxygène potentielle, dont une n'a besoin que d'une étincelle pour déclencher une catastrophe».
 
Le fait est que les personnes qui ont mis ces trois astronautes en danger étaient les meilleurs et les plus brillants talents techniques et de gestion de la planète. 
 
De plus, ce n'était pas comme s'ils n'avaient pas été informés du danger potentiel. Des mois plus tôt, le responsable du programme Apollo Spacecraft avait reçu une lettre d'avertissement de leurs experts indépendants en sécurité: «Je ne pense pas qu'il soit techniquement prudent d'être indûment influencé par l'histoire de succès au sol et en vol de Mercury et Gemini dans un environnement à 100% d'oxygène. Le premier incendie dans un vaisseau spatial pourrait bien être mortel. »
 
Lisez cela comme «danger, risque et conséquences d'un événement».
 
En supposant que «cela ne se produira jamais», on attribue une probabilité de zéro au danger. Si cela ne peut pas se produire - ou ne se produira pas - il n'est pas nécessaire de réfléchir aux conséquences potentielles si cela se produit.

Leçon numéro trois: ne jamais compromettre vos responsabilités

Le lundi qui a suivi la tragédie, Gene Kranz - célèbre plus tard dans sa carrière en tant que directeur de vol alors qu'Apollo 13 avait son problème - a réuni son équipe et a prononcé l'un des plus grands discours sur la souche de sécurité de l'histoire des discours sur la souche de sécurité. Il est devenu connu sous le nom de «The Kranz Dictum: Tough and Competent»:
 
"Dure signifie que nous sommes à jamais responsables de ce que nous faisons ou de ce que nous ne faisons pas. Nous ne compromettons plus jamais nos responsabilités…. Compétent signifie que nous ne prendrons jamais rien pour acquis. Nous ne serons jamais à court de connaissances et de compétences.… Lorsque vous quitterez cette réunion aujourd'hui, vous vous rendrez à votre bureau et la première chose que vous y ferez est d'écrire «Tough and Competent» sur vos tableaux noirs. Ce sera jamais être effacé. Chaque jour, lorsque vous entrez dans la pièce, ces mots vous rappelleront le prix payé par Grissom, White et Chaffee. »
 
Souffrez d'un événement grave - comme Apollo 1 - et il y aura forcément une enquête. Ces jours-ci, lorsqu'elles enquêtent, certaines organisations sont enclines à marcher légèrement sur l'échec humain, y compris les échecs de ces humains qui étaient en charge à l'époque. Ce n'est pas ce qui s'est passé avec l'Apollo Fire: un ingénieur a décrit l'enquête - menée en interne - comme «la dissection technique la plus atroce d'une machine que j'aie jamais imaginée». 
 
Les personnes impliquées ont prié pour que la faute ne soit pas trouvée avec leur équipement ou leur travail: elles ne voulaient pas découvrir qu'elles étaient responsables de la tragédie. Qui pourrait leur reprocher de penser cela?
 
Mais ce n'est pas ainsi que les bons scientifiques, ingénieurs et gestionnaires pensent vraiment à leurs responsabilités. Soyez le seul responsable de la cause de l'événement, ce «qu'ils trouvent» n'a pas autant d'importance que ce «vous savez». Si vous êtes responsable, vous en saurez beaucoup.
 
Exemple concret: Kranz a ouvert ce désormais célèbre discours «Tough and Competent», en disant à son équipe:
 
«Quelque part, d'une manière ou d'une autre, nous nous sommes trompés. Cela aurait pu être en conception, en construction ou en test. Quoi qu'il en soit, nous aurions dû l'attraper. Nous étions trop enthousiastes à propos de l'horaire et nous avons verrouillé tous les problèmes que nous voyons chaque jour dans notre travail… Aucun de nous ne s'est levé et n'a dit: «Bon sang, arrête! 
 
Je ne sais pas ce que le comité de Thompson trouvera comme cause, mais je sais ce que je trouve. Nous sommes la cause!
 
Le lundi suivant la tragédie, Kranz n'aurait peut-être pas connu tous les détails Comment l'événement s'est produit, mais il était absolument sûr Pourquoi c'est arrivé.

Leçon numéro quatre: Appréciez ce dont le chef est vraiment responsable

Considérez le sort du responsable hiérarchique en charge du programme de vaisseau spatial Apollo. Aka, le patron. Joe Shea, c'était son nom: décrit comme «brillant» mais aussi «arrogant». Shea était celui qui avait été averti du danger, du risque et des conséquences potentielles. Il n'a simplement rien fait pour gérer le risque.

Après l'incendie, Shea «est tombé dans une profonde dépression, souffrant de ce que certains ont appelé une panne. Comme il l'a écrit plus tard, errant dans les jardins de Dumbarton Oaks à Washington, «seul avec une vie que j'aurais souhaité se terminer avec les trois [astronautes]». 
 
Même après avoir quitté la NASA pour retourner dans le secteur privé, l'accident l'a tourmenté. Il s'asseyait dans sa tanière la nuit, revoyant les événements dans son esprit encore et encore. Peu de temps avant le test de branchement, Gus Grissom lui avait demandé de rejoindre les astronautes dans le vaisseau spatial, pour voir par lui-même à quel point les procédures étaient «compliquées». Shea y avait réfléchi et avait décidé que puisqu'il n'y avait aucun moyen de lui fournir une ligne de communication à l'intérieur du module de commande, ce n'était pas une «idée réalisable».
 
Et si Shea avait plutôt pensé: «C'est une très bonne idée.»

Les bonnes choses

Aleck Bond a obtenu un diplôme en génie aéronautique de Georgia Tech en 1943. Bond est allé travailler pour le Comité consultatif national pour l'aéronautique en 1948. Une décennie plus tard, lorsque ce «comité» est devenu la NASA, Bond était le directeur responsable de la conception du bouclier ablatif pour la capsule spatiale Project Mercury. 
 
Cela signifie qu'Aleck Bond était l'un des meilleurs et des plus brillants responsables de la plus grande réalisation technique jamais réalisée.
 
Les capsules de mercure étaient en forme de cloche; le fond incurvé de la cloche était ce qui a pris 2000 degrés de chaleur produite par friction lorsque la capsule rentrait dans l'atmosphère terrestre. Le bouclier ablatif sur le fond et la couche d'isolation au-dessus ont été conçus pour absorber la chaleur tout en gardant la cabine fraîche, relativement parlant.
 
Parlez de Mission Critical!
 
Selon les mots de Bond, «Si ce bouclier ne fonctionnait pas, l'astronaute serait bouilli comme un œuf.» La couche d'isolation devait être suffisamment épaisse pour fonctionner - mais fonctionner dans les limites de la charge utile. Image résolvant ce problème en 1958 - en utilisant une règle à calcul et un tableau noir.
 
Responsable de bien faire les choses, Bond a convoqué deux équipes distinctes pour effectuer le calcul. Il en a envoyé un dans une salle de conférence à une extrémité du bâtiment; la seconde à l'autre extrémité du bâtiment. Le contact entre équipes était interdit.
 
Finalement, les deux équipes sont revenues avec leurs réponses: elles étaient identiques.
 
Qu'a fait Bond de leur réponse? Il a doublé leur nombre, juste pour être du bon côté.
 
Suivre prudemment la discipline de la science - tout en ajoutant une bonne dose de sagesse pour faire bonne mesure: Aleck Bond était l'exemple parfait des bonnes choses nécessaires pour gérer avec succès les risques.
 
Paul Balmert
Juillet 2019