Acerca de esos detalles

Cuando las cosas salen mal, suele deberse a algún detalle. Sería bueno que no fuera así, pero como saben, en seguridad los pequeños detalles son importantes. La razón es que, para empezar, hay muchísimos; ninguno es insignificante; atender cada uno de ellos no es la manera de agilizar el proceso. 

Para agravar el problema, está el proceso de comunicación. Si le das a alguien todos los detalles al asignarle trabajo —dónde atar las etiquetas de identificación, dónde abrir la línea, qué EPI usar y cómo usarlo—, probablemente te acusarán de microgestión.

Aunque, para ser obvio, algo parecido ocurre cada vez que alguien elabora un plan de control energético o emite un permiso de obra. Al menos rara vez se quedan de brazos cruzados, supervisando a los encargados de ejecutarlo, asegurándose de que todo se haga exactamente como estaba previsto.

Quizás deberían.

En cuanto a la frecuencia con la que suceden las cosas no Si todo sale según lo planeado, sería una métrica interesante, ¿no? Seguramente habrá alguna brecha de rendimiento; ¿cuán grande es?

La mayoría de las veces, cuando algo no se hace del todo bien, algo más compensa: de ahí el principio de las comprobaciones cruzadas, los niveles de protección independientes y el margen de seguridad. El requisito de dos pilotos en la cabina para un vuelo comercial es el ejemplo perfecto. Limitar la medición al resultado final (¿alguien resultó herido?) suele ser bastante bueno. 

Sin embargo, en esas ocasiones en las que una serie de cosas no se hacen como deberían, es hora de cruzar los dedos y esperar lo mejor. Normalmente, las probabilidades están a tu favor. 

Pero también lo son las probabilidades de una falla grave, que se reducen a una serie de fallas menores. Exactamente lo que sucedió recientemente: etiquetas de identificación colocadas en un lugar incorrecto; confusión sobre dónde entrar en la fila; EPI mal usado; un requisito de detección de peligros que se eliminó por considerarse redundante. Cuando estos detalles fallaron, se produjo la liberación de 12.900 kg de gas de sulfuro de hidrógeno, causando dos muertes.

Estudios de caso

En nuestra práctica, nos consideramos consultores de gestión, pero la mayor parte de nuestro trabajo se limita a la enseñanza tradicional, tanto en aulas presenciales como virtuales. Los estudios de caso son un elemento esencial en el diseño de nuestros cursos; los casos se extraen de experiencias reales, no todas ellas positivas. Los estudios de caso pueden ser una forma muy eficaz de aprender.

En su libro más vendido, Pensar rápido y pensar despacioEl profesor de psicología ganador del Premio Nobel, Daniel Kahneman, insiste una y otra vez: «La gente es muy crítica con los demás, pero no tanto consigo misma». ¡Es cierto! Parece que cada vez que realizamos un estudio de caso, el resultado es…Ellos “No hice esto” y “Ellos "Debería haber hecho eso".

Como para sugerir, “Nosotros Nunca sería tan descuidado o tonto como para hacer algo así”.

Te sugiero que leas el informe preliminar de investigación de este incidente, publicado por la Junta de Seguridad Química, incluso si su operación no presenta riesgos ni remotamente similares al H₂S ni a sistemas de tuberías que requieran acceso forzado ocasional. Este caso tiene importantes implicaciones en cuanto a la gestión y ejecución de los detalles: cómo y dónde fallan las cosas. Al leer el informe, piense: "¿Cómo pudo ocurrir algo así aquí?".

Afortunadamente, su informe no incluye la distracción de la "causa raíz". Con el tiempo, alguien etiquetará esta tragedia con una etiqueta conveniente, pensando que de alguna manera contribuye al propósito de la investigación. Es mejor que simplemente se centren en las lecciones que se encuentran en los detalles que tuvieron tanta importancia. 

Ofreceré tres.

Lección uno

De los muchos factores que mantienen a las personas seguras, el conocimiento de los peligros y cómo trabajar de forma segura es el más importante. En este caso, parece que todos los involucrados comprendían perfectamente el peligro. Además, se habían implementado sistemas y procesos sólidos para realizar el trabajo de forma segura. Simplemente, no se ejecutaron correctamente.

La primera lección es apreciar lo común que es esto. ¿Cuándo fue la última vez que leyó un informe de investigación de un evento importante que concluyera: «Nadie tenía ni idea…» o «No teníamos un proceso para gestionarlo de forma segura…»? 

Por otro lado, al establecer las acciones preventivas y correctivas, ¿con qué frecuencia se ve "Recapacitar a los involucrados" o "Revisar el procedimiento"? Constantemente.

Me parece una falta de conexión. No es que enseñar a la gente a hacer lo que no saben o no se les da bien (es decir, conocimientos y habilidades) no sea una inversión inteligente. Mejorar los procedimientos es difícil de implementar.  

Otro ejemplo de dónde los problemas se encuentran en los detalles.

Lección dos

En cuanto a los detalles de este caso, en resumen, dos personas asignadas para acceder a una línea fuera de servicio y retirar una brida ciega —instalada temporalmente como medida de seguridad—, en cambio, accedieron a una línea adyacente. Se expusieron a un peligro conocido por todos; tanto es así que ambos llevaban protección respiratoria y suministro de aire. Otra precaución.

Los detalles citados en el informe son reveladores:

• El trabajo se llevó a cabo en un estante para tuberías, a veinticinco pies sobre el nivel del suelo.
• Se le mostró a su supervisor la ubicación de la brida ciega, quien a su vez se la señaló a los dos. 
• Esta instrucción de trabajo se llevó a cabo sobre el terreno.
• Dado que estaban protegidos por aire suministrado, el uso de un monitor personal de H2S se consideraba redundante y, por lo tanto, no era necesario.
• La etiqueta de identificación que debía estar adherida a la brida que se iba a abrir estaba atada a una barandilla cercana.
• Para las bridas ciegas de otras catorce secciones de tuberías que también formaban parte de la tarea, se colocaron etiquetas en la brida.
• Una abrazadera roja temporal de bloqueo de brida estaba fijada a una brida en una sección de tubería idéntica, a un metro y medio de distancia. Esa línea estaba en servicio y contenía H₂S.

En opinión de la CSB, ambos “…creían que… era el lugar previsto para la obra”. 

Probablemente sea cierto. Pero creerlo requería ignorar mucha información contraria. ¿Un caso de confiar en suposiciones? ¿Víctimas de un sesgo cognitivo como el sesgo de confirmación? ¿Nunca lo pensaron? ¿Reconocieron el peligro, pero no hasta el punto de dejar el trabajo?

Esos detalles son partes importantes del proceso de reconocimiento del peligro.

Lección tres

Visto con la perfecta perspectiva que da la retrospectiva, había enormes señales de advertencia a la vista; de esas que uno pensaría que habrían hecho que uno o ambos bajaran del estante de tuberías, buscaran al encargado de la obra y pidieran una aclaración. "¿Exactamente qué línea se supone que debemos abrir?"

También conocido como parar el trabajo.

La suspensión de trabajos es una de esas prácticas de seguridad gerencial vitales de las que los líderes hablan constantemente; si se hubiera hecho, si se hubiera ejecutado, esta situación habría sido simplemente un incidente más, en un día de trabajo. ¿Pasaron por alto la señal de que algo andaba mal? ¿O la vieron y simplemente la hicieron? ¿Quizás creyendo: «Con todo el EPI puesto, nada podría salir mal»?

Claro que detener el trabajo lleva tiempo. El incidente ocurrió casi al final de un turno, alrededor de las 4 p. m. Ya saben lo que dicen: el tiempo es oro. 

Sus preguntas. Las que deberías plantearte son sobre tus buenos seguidores: ¿Verían señales de alerta como estas? Si las vieran, ¿dejarían de trabajar?

Acerca de esos detalles

La mayoría de los desafíos de seguridad que enfrentan los líderes (concienciación, comportamiento, complacencia, cumplimiento, distracciones, equipos, presión de producción, costos, cronograma y compañeros, capacitación) no son más que diversas facetas de la ejecución. Es el desafío fundamental en la gestión de la seguridad.

Analicemos los detalles; la ejecución es una cuestión de desempeño humano. Se necesita liderazgo para mejorar el componente humano.

Sí, el rendimiento humano depende de otros factores que influyen en los humanos: equipos, materiales, tecnología, diseño, procesos. Dada la naturaleza impredecible del comportamiento humano, es tentador centrarse en soluciones no humanas para la ejecución: automatización, controles de ingeniería, diseño, factores humanos. Estas soluciones se pueden solucionar con dinero. Gaste todo lo que quiera, pero nunca podrá eliminar por completo a los humanos de todos los procesos.

Algunas organizaciones son mucho mejores en la ejecución de los detalles. El secreto de su éxito no reside en acumular cada vez más niveles de procedimientos para detectar los errores que se filtran constantemente en las capas anteriores. Su camino hacia una excelente ejecución se basa simplemente en lograr que las personas trabajen mejor. Sus líderes lo hacen posible.

Quizás seas uno de esos líderes que disfrutan del reto de gestionar los detalles y se les da bien. Genial si ese es tu caso, pero ¿y si no? Esos detalles no se resolverán solos.

Tal vez quieras empezar a buscar a quienes son maestros en la ejecución y prestar atención a lo que hacen y cómo lo hacen.

Todo es cuestión de esos detalles.

Paul Balmert
Abril de 2025