¿Cuál es el problema?

Con toda la experiencia de vida que ha tenido, es probable que en algún momento se haya encontrado bajo el capó de un automóvil. En la época en que un automóvil nuevo podía durar apenas tres años, era algo común. Hoy en día, con el diseño y la confiabilidad de los automóviles, las cosas son muy diferentes.
 
Aun así, suponiendo que ya has estado allí y lo has hecho, puedes apreciar la línea de pensamiento de esta edición de NEWS: antes de meter la cabeza y el torso bajo lo que algunos podrían ver como una carga suspendida, hay cosas que se deben pensar.
 
No muchos de nosotros lo haríamos, sobre todo cuando hay asuntos más urgentes entre manos, como intentar averiguar por qué el coche no arranca cuando es hora de salir a trabajar. Hubo un tiempo en el que para apuntalar el capó era necesario levantar una barra de hierro y colocarla en su lugar; ahora los resortes y los brazos hidráulicos se encargan de eso por ti.
 
Imagínese que su coche está estacionado en la entrada y usted se encarga de solucionar el problema: ¿se podría bajar el capó inesperadamente? ¿Podría sufrir lesiones? ¿Lesiones graves?  
 
Si no te hubieras molestado en levantar el capó por completo, algo así podría pasar. Si hubiera pasado y te hubieras golpeado en la cabeza, ¿a quién culparías?

El juego de la culpa
 
Esa palabra culpar es perfectamente capaz de provocar una reacción bastante fuerte: “No le eches la culpa a la gente que sale lastimada”. “Soluciona el problema, no la culpa”. Sé de lugares donde usar la palabra culpar es objetable, incluso está prohibido. 
 
Está bien, pero si te golpean la cabeza con la capucha, probablemente te preguntarás qué hiciste para causar el problema o por qué no hiciste nada para evitarlo. 
 
Una rosa con cualquier otro nombre sigue siendo una rosa ¿no?
 
Una persona madura y razonable como tú no le echaría la culpa del problema a la gravedad o a la mala suerte. Por muy tentador que sea señalar con el dedo al ingeniero de automoción que diseñó el capó, sabes perfectamente que si te hubieras molestado en levantarlo por completo, habría funcionado como estaba previsto. Este es un problema que se resolvió hace mucho tiempo. Eres lo bastante inteligente como para saber que pueden pasar cosas así, lo que descarta tu propia ignorancia.
 
Con pesar, admitirías: “No tengo a nadie a quien culpar solo”.
 
Gracias por ser honesto.
 
Investigando problemas
 
Tu coche, tu capó, tu cabeza: eres culpable. Esa es la belleza de este experimento mental. Ojalá la vida real fuera así de sencilla. Cambiar el lugar de la entrada de la casa al lugar de trabajo; cambiar a la persona lastimada de ti a alguien a quien tienes la responsabilidad de controlar, es todo menos sencillo. Los procedimientos, las normas, las prácticas de gestión, la cultura y sí, incluso el castigo conspiran para complicar las cosas.
 
¿Castigo? ¿En materia de seguridad industrial, un término totalmente inaceptable?
 
Una idea bonita, pero es hora de ser realistas. Seguramente habrás adivinado que nuestro pequeño experimento mental surgió de un caso real. La diferencia: la campana pesaba más de una tonelada y se cayó en pleno trabajo. En una estación de bomberos, nada menos.
 
La cabina parcialmente levantada de un camión de bomberos cayó sobre alguien que solo quería comprobar el tipo de batería. El aparato estaba estacionado dentro del garaje, lo que hizo imposible que la cabina se levantara por completo y se bloqueara en su lugar. La cabina parcialmente levantada cayó, casi matando al personal de emergencia que estaba encaramado debajo. En cuanto a lo que provocó la caída inesperada, un fallo en el sistema hidráulico fue el culpable. 
 
Los titulares de las noticias locales provocaron una visita de los reguladores de seguridad del estado. Observaron que las líneas hidráulicas eran equipos originales y no encontraron ningún registro de inspección. Multaron al departamento de bomberos por carecer de un plan de control de energía y no informar sobre el incidente. ¿Hay alguna manera de considerar esa multa como algo más que un castigo? 
 
Lo sé: es la ley y la agencia sólo estaba haciendo su trabajo. 
 
El punto de esto
 
Este caso no es su problema, pero casos como este plantean todo tipo de preguntas sobre el reconocimiento de riesgos, la cultura de seguridad y el proceso de investigación, y esos son sus problemas. Por lo tanto, permítanme plantear una: si no es para hacer de juez y jurado, ¿cuál es exactamente el propósito de la investigación? ¿Cuál debería ser el propósito? 
 
¿No sería bueno que la primera línea de cada procedimiento de investigación dijera: “El propósito de una investigación de incidentes es…”? Tal vez el suyo lo diga: si es así, comenzaría a establecer el estándar por el cual se podría medir y calificar la calidad de una investigación. Por supuesto, eso también requeriría que alguien volviera a evaluar los informes. He hecho bastante de eso y he encontrado fallas significativas en la mayoría de las investigaciones que he leído.
 
 Estoy seguro de que usted está sorprendido por ese hallazgo.
 
En la estación de bomberos, el investigador sacó una cinta métrica y demostró que era imposible levantar por completo la cabina cuando el camión de bomberos estaba estacionado en el garaje. Espacio libre insuficiente. Observó la presencia de arena para gatos debajo del motor, que absorbía el líquido hidráulico que goteaba y tomó fotografías para documentar los hallazgos. Fallo del sistema hidráulico. ¿Registros del equipo? No hay documentación de las inspecciones.
 
Esos son hechos que explican cómo El incidente se produjo. Por obvios que parezcan algunos, siguen siendo útiles para el proceso. Pero esos hechos revelan poco sobre el problema: alguien que se metió debajo de una cabina parcialmente elevada cuando la barra de bloqueo no estaba asegurada. O el hecho de que el camión de bomberos no se moviera a un lugar con suficiente espacio libre para poder desplegar el mecanismo de bloqueo.
 
En el controlador del sistema hidráulico había una etiqueta de advertencia que decía: “Permanezca fuera de la cabina hasta que la barra de bloqueo esté asegurada en su posición”. En el informe no se mencionaba el incumplimiento. La agencia probablemente señalaría: “Eso es trabajo de otra persona”. 
 
“Eso” es en realidad explicar lo que pasó.
 
Hablando de eso: hubo un segundo hecho que se pasó por alto en el informe: “un trabajador de mantenimiento y el empleado estaban preparando el camión”. Así que hubo dos personas involucradas, no solo una. 
 
Un factor más de la vida real que complica las cosas.
 
Investigaciones de “causa raíz”
 
Dejaremos que el jefe de bomberos y el alcalde resuelvan sus problemas; estoy seguro de que lo harán. Nuestro interés es aprender de su caso, y así obtener el beneficio de la comprensión sin sufrir el dolor de la pérdida. 
 
Una lección que se puede sacar es que los hechos importan. Los hechos deben explicar cómo salió algo mal: quién, qué, cuándo, dónde y cómo ocurrió el incidente. Los hechos deben ser precisos y reflejar con exactitud la verdad. Existe una gran diferencia entre “no se realizó ninguna inspección” y “se inspeccionó el equipo pero no se anotaron los hallazgos”.  
 
La función principal de la investigación es determinar todos los hechos relevantes que se puedan encontrar. Ese es el primer deber del investigador. Piénselo de esta manera: si, por cada investigación realizada en su operación, le dieran todos los hechos relevantes y todos los hechos correctos, no estaría descontento, ¿no es así? “Simplemente cuénteme la historia completa sobre lo que salió mal y déjeme sacar mis propias conclusiones sobre lo que salió mal”. 
 
Como te pasó con ese golpe en la cabeza en la entrada.
 
Las conclusiones, las suyas o las de cualquier otra persona, equivalen a lo que en el sector se conoce como “la causa raíz”. Estoy seguro de que está familiarizado con el término. La gente se pregunta: “¿Cuál es la causa raíz?”. En un caso como este, se pueden citar a los sospechosos habituales: falla del sistema de gestión; malas prácticas de mantenimiento de equipos; complacencia; incumplimiento; cultura.  
 
Por muy prácticas y sencillas que sean, las causas fundamentales como estas no son más que etiquetas. Son útiles para un ejercicio de clasificación, pero no aportan mucho valor para comprender el problema. 
 
Francamente, sería mejor que te saltes ese paso del proceso y, en su lugar, redobles tus esfuerzos para comprender el problema. Para ello, es necesario obtener todos los datos: los fáciles y los difíciles.
 
Todos los hechos
 
A estas alturas, probablemente ya se habrá dado cuenta de que ya sabe más que suficiente sobre el proceso de investigación como para poder distinguir un buen informe de uno malo. Algo malo ya ocurrió y nada puede cambiarlo. Con la comprensión adecuada del problema, puede cambiar el futuro. Si no lo hace, buena suerte.
 
Para obtener todos los datos es necesario plantearse las preguntas difíciles que se deben hacer después de un fracaso. También se requiere honestidad en cuanto a las respuestas. Es fácil hacerlo cuando estás solo con tu coche en la entrada de tu casa; dejar caer la cabina de un camión de bomberos sobre alguien en el trabajo no es nada parecido. 
 
En la estación de bomberos, las preguntas que se plantean son obvias: ¿Cuáles fueron las prácticas de mantenimiento? ¿Qué provocó que el sistema hidráulico fallara cuando lo hizo? ¿Por qué no se trasladó el camión de bomberos al exterior, donde había suficiente espacio libre? ¿Qué dijo o hizo esa otra persona ante la situación? 
 
Sin duda, son preguntas difíciles. ¿Se responderán con la misma sinceridad que en la casa? No lo sabemos. 
 
Encuentra todos los hechos y entenderás el problema. Esa es la mitad de la batalla.
 
Paul Balmert
Septiembre de 2024