~Yoda
Come studio di consulenza, adottiamo un approccio pratico alla gestione della sicurezza: cosa funziona, come funziona, perché funziona in quel modo. La teoria manageriale? Quella è un'altra faccenda, non la nostra. Quindi, mentre voi guidate e gestite la sicurezza, noi siamo impegnati a studiare cosa è necessario – nel mondo reale – per riportare tutti a casa sani e salvi alla fine di ogni giornata.
Utile per capire che ci sono casi in cui le cose sono andate male; ovvero, fallimenti. Quelli che riguardano la sicurezza hanno nomi familiari: quasi incidenti, sfiorati, “la buona presa”. Ci sono incidenti stradali, collisioni, danni a proprietà, incendi, esplosioni. I danni agli esseri umani sono etichettati come primo soccorso, denunciabili, registrabili.
I fallimenti ritenuti gravi vengono indagati e occasionalmente un rapporto di indagine diventa di pubblico dominio, come quelli redatti da agenzie di regolamentazione. In rari casi, i dirigenti di un'azienda ritengono che sia loro dovere condividere i loro rapporti. Un grande maestro, il fallimento è.
Tuttavia, parlare di fallimento non è mai una cosa facile da fare. A mio parere, farlo è un servizio pubblico. Se sei qualcuno che ci è già passato, parlando a nome del resto del mondo, grazie per aver contribuito a rendere il mondo un posto migliore e più sicuro.
Se solo il resto del mondo si prendesse il tempo di leggere e capire questi casi studio di fallimento. Il fatto è, chi ha tempo per farlo?
Io sì.
Un rapporto recente
Essendo stato un lettore di rapporti per cinque decenni, posso attestare che una gran parte di essi è dedicata a descrivere il “cosa” di ciò che è andato storto: cose come O-ring e rotazione delle giunzioni; sminuzzamento della schiuma; valvole e tubazioni; serbatoi di stoccaggio e isocianato di metile; cemento e distanziatori per la tubazione di perforazione. In un caso notorio che coinvolgeva le ultime tre cose nell'elenco, per mio conto ci sono state una mezza dozzina di indagini.
Le cose sono materiale di fallimento tragico. Per chi è del mestiere, le cose passano in primo piano, ma per il resto di noi, quelle cose non sono solitamente un nostro problema. Ma non pensare nemmeno per un momento che perché non hai “quella cosa”, non avrai “quel problema”.”
Un esempio perfetto si trova nel rapporto d'indagine che sto attualmente vagliando. Un incidente edilizio di alto profilo (facilmente reperibile sul web). Mettono in evidenza le due cose al centro del fallimento: un cono e una staffa. È così che una piattaforma di lavoro doveva essere collegata in modo sicuro. Quando i due non lo erano, una piattaforma di lavoro si è ribaltata sotto carico e cinque persone sono cadute; tre sono morte.
Perché non sono stati fissati correttamente? Ci sono stati problemi con la formazione e una scarsa esecuzione del processo di tutoraggio per i nuovi assunti. Svolgere lavori ad alto rischio come questo nel turno di mezzanotte ha sollevato ogni tipo di potenziale problema: illuminazione, affaticamento, limitata presenza di supervisione e corretta verifica che un'attività lavorativa critica come il collegamento di viti coniche con staffe di arrampicata fosse eseguita correttamente.
Lavorare in quota richiedeva protezioni anticaduta. I due che indossavano correttamente i loro dispositivi anticaduta sono sopravvissuti alla caduta. Se gli altri tre avessero fatto lo stesso, questo incidente sarebbe probabilmente stato etichettato come un serio quasi-incidente; nessuna relazione pubblicata da leggere per me.
Le cause sarebbero state diverse?
Un caso davvero triste. Sono sicuro che non ti sorprenda affatto sentire che più processi sono falliti contemporaneamente. Raramente i fallimenti più gravi sono il prodotto di una singola causa.
Per quanto riguarda quelli descritti in questo rapporto, da un quarto di secolo avviamo ogni corso sulla leadership in materia di sicurezza che teniamo chiedendo ai leader quali siano le loro sfide più difficili in termini di sicurezza. Non mi è ancora capitato di trovarmi davanti a una sala piena di leader in qualsiasi parte del mondo senza sentire parlare di mancanza di formazione, inesperienza, limiti di supervisione, mancanza di tempo, non conformità e uso improprio dei DPI.
Pretendo sempre di dare seguito:Se non riesci a gestire con successo queste sfide, prima o poi qualcuno si farà male?Facile prevedere la risposta; questo caso lo dimostra.
Non che ne avessi bisogno.
La Funzione dell'Indagine
Dato che questa edizione del NOTIZIARIO tratta di indagini su rapporto d'indagine, sarebbe utile per comprendere meglio la funzione di un'indagine. Una domanda per te: “Qual è lo scopo di un'indagine?”È principalmente per trovare la causa principale? O cosa potrebbe essere meglio indicato come comprendere le cause?
Questa è certamente la risposta da manuale. Come si può risolvere un problema se non si sa cosa lo ha causato in primo luogo?
In pratica, a volte si può fare esattamente questo, semplicemente eliminando la “cosa” che ha causato il problema. La NASA alla fine ha risolto il problema della rotazione dei giunti, delle perdite delle guarnizioni e dello sfilacciamento della schiuma mettendo permanentemente a terra la flotta dello Shuttle. Anni fa, un buon cliente che aveva avuto troppi infortuni alle mani causati dall'uso di coltelli decise di istituire una “Politica della lama aperta”. I coltelli non erano più ammessi nei locali. Punto. Fine della discussione.
Come ci si poteva aspettare, far controllare i coltelli personali al cancello non è stato ben accolto. Ma il problema lo ha risolto, indipendentemente da quale fosse la sua causa principale.
Quel caso illustra a pennello un punto più ampio: l'obiettivo di un'indagine è assicurarsi che qualcosa non accada di nuovo; nella migliore delle ipotesi, la comprensione della causalità è necessaria ma non sufficiente. A meno che tu non faccia ricerca, studiare il problema non è il punto del processo.
Quindi, capire la causa? Certo. Risolvere il problema? Assolutamente. Ora, prendete nota attentamente perché c'è una terza funzione che un'indagine può svolgere: la comprensione di ciò che sta realmente accadendo. La chiamiamo Visibilità delle Prestazioni: il grado in cui un leader conosce la realtà per quella che è realmente. Se ogni leader sapesse veramente cosa sta succedendo, ci sarebbero molte meno cose che vanno storte; una bassa Visibilità delle Prestazioni si è dimostrata fatale.
A volte serve un rapporto d'indagine per ottenere una sana dose di visibilità sulle prestazioni.
Cultura della sicurezza
Immaginate un lavoro importante svolto di notte, affidato a una squadra non particolarmente addestrata, esperta o strettamente supervisionata: l'esecuzione e la conformità erano tutt'altro che impeccabili. Questo è ciò che coloro che erano a capo del progetto hanno descritto inloroComunicare al pubblico. Cosa vi dice questo sulla loro cultura della sicurezza?
Prima di rispondere, faremmo bene a definire questo termine popolare. Cultura è una di quelle parole usate nelle conversazioni come se tutti sapessero esattamente cosa significa. Per mia esperienza, è più probabile il contrario. Quindi, non rendiamoci colpevoli di perpetuare una cattiva comunicazione.
La mia definizione di cultura: quello che fa la maggior parte delle persone, la maggior parte del tempo.
Secondo quella definizione, se vuoi sapere cos'è la cultura, tutto ciò che devi fare è osservare: la cultura – ciò che le persone fanno – è osservabile e misurabile. Vedi cosa intendo dire riguardo all'essere totalmente pratico? Non è necessaria alcuna profilazione psicologica. Non lasciarti ingannare dagli outlier – né dall'una né dall'altra estremità della curva di distribuzione – e non ingannare te stesso pensando che la cultura sia qualcosa che non è.
La cultura è ciò che è.
È facile trarre conclusioni affrettate riguardo alla cultura di un'organizzazione; date riflessioni serie, il potenziale di differenze diventa evidente: un'organizzazione avrà alcuni comportamenti in comune, mentre altri varieranno. In un'azienda con più sedi, la cultura della sicurezza nella sede A è identica a quella delle sedi B, C e D? All'interno della sede A, la cultura è la stessa tra operazioni e manutenzione? Di giorno come di notte?
Suppongo sia possibile. Non è affatto così che ho trovato la cultura della sicurezza. Le differenze tra i siti migliori e quelli peggiori sono state enormi; inoltre, all'interno di alcuni siti, le differenze sono altrettanto marcate. In pratica, ci sono la cultura, le sottoculture e gli individui. La cultura aziendale è semplicemente una miscela omogeneizzata di tutti e tre.
Per quanto riguarda la cultura riscontrata in questo caso: “...per questo particolare lavoro, la nostra cultura non è stata applicata in modo coerente dal senior management fino alla forza lavoro.”
Arrivare a tale conclusione richiede una definizione di cultura diversa dalla mia; forse loro ne hanno una. Per la mia definizione, la cultura – ciò che la maggior parte delle persone fa la maggior parte del tempo – non viene “applicata”, né in modo coerente né in altro modo. È quello che è. Spesso non è ciò che la direzione vuole che sia. A volte, inoltre, non è nemmeno ciò che la direzione pensa che sia.
È qui che la funzione di "Visibility delle prestazioni" (Performance Visibility) di un'indagine diventa molto utile. Ora la dirigenza sa cosa ha tra le mani, almeno su un progetto. Quali sono le probabilità che si tratti di un caso isolato? O queste cose succedono ovunque tutto il tempo?
Se fossi loro, cercherei informazioni. Molte più informazioni.
Casi di studio
Studiare i casi in cui altri hanno fallito comporta due enormi vantaggi per un leader come te. Primo, non sei costretto a confrontarti con le sfide di convincere le persone ad essere oneste riguardo ai loro fallimenti, o tu, riguardo ai tuoi.
Ancora meglio, siete risparmiati dal dolore del fallimento specifico. Se solo i vostri colleghi fossero così fortunati.
D'altra parte, ciò che ti perdi è la Visibilità delle prestazioni, il terzo prodotto del processo di indagine: uno che secondo me è alla pari con la ricerca della causa principale. Leggendo qualsiasi rapporto, potresti presumere che i loro problemi siano loro, non tuoi. Potresti anche avere ragione.
E se non lo fossi?
Se fossi io a leggere un numero qualsiasi di questi studi di caso sul fallimento, cercherei maggiori informazioni.
Molte più informazioni!
Paul Balmert
Aprile 2026