~Yoda
Como uma consultoria, adotamos uma abordagem prática para gerenciar a segurança: o que funciona, como funciona, por que funciona dessa maneira. Teoria de gestão? Isso é problema de outra pessoa, não nosso. Portanto, enquanto você lidera e gerencia a segurança, nós nos dedicamos a estudar o que é preciso – no mundo real – para que todos voltem para casa vivos e bem no final de cada dia.
Útil para entender que existem casos em que as coisas deram errado; ou seja, falhas. Aquelas que envolvem segurança têm nomes familiares: quase acidente, livramento, a “boa pegadinha”. Há acidentes de veículos, colisões, danos à propriedade, incêndios, explosões. Danos a pessoas vêm com rótulos como primeiros socorros, notificável, registrável.
Falhas consideradas graves são investigadas e, ocasionalmente, um relatório de investigação torna-se informação pública, como os escritos por agências reguladoras. Em raras ocasiões, líderes que administram um negócio veem como dever compartilhar seus relatórios. Um grande mestre, a falha é.
Ainda assim, falar sobre falha nunca é algo fácil. Na minha opinião, fazer isso é oferecer um serviço público. Se você é alguém que já passou por isso, muito obrigado por ajudar a tornar o mundo um lugar melhor e mais seguro.
Se ao menos o resto do mundo tirasse um tempo para ler e entender esses estudos de caso de falha. A questão é, quem tem tempo para fazer isso?
Eu faço.
Um Relatório Recente
Tendo sido um leitor de relatórios por cinco décadas, posso atestar que uma grande parte deles é dedicada a descrever o “o quê” do que deu errado: coisas como anéis de vedação e rotação de juntas; desintegração de espuma; válvulas e tubulações; tanques de armazenamento e isocianato de metila; cimento e espaçadores para tubos de perfuração. Em um caso notório envolvendo essas três últimas coisas da lista, pela minha contagem, houve meia dúzia de investigações.
As coisas são a matéria-prima de falhas trágicas. Para os que trabalham na área, as coisas ficam em primeiro plano, mas para o resto de nós, essas coisas normalmente não são o nosso problema. Mas não pense por um momento que, por não ter “aquilo”, você não terá “esse problema”.”
Um exemplo perfeito é encontrado no relatório de investigação que estou atualmente analisando. Um incidente de construção de grande repercussão (facilmente encontrado na web). Em destaque estão as duas coisas no epicentro da falha: um parafuso cônico e um suporte. Era assim que uma plataforma de trabalho deveria ser conectada com segurança. Quando os dois não estavam, uma plataforma de trabalho inclinou sob carga e cinco pessoas caíram; três morreram.
Por que eles não foram devidamente fixados? Havia problemas com o treinamento e a má execução do processo de mentoria para novos contratados. Realizar um trabalho de alto risco como este no turno da meia-noite levantava todo tipo de problema potencial: iluminação, fadiga, presença limitada de supervisão e verificação adequada de que uma tarefa crítica de trabalho, como conectar parafusos de cone com suportes de escalada, foi executada corretamente.
Trabalhar em altura exigia proteção contra quedas. Os dois que usavam seus dispositivos de proteção contra quedas corretamente sobreviveram à queda. Se os outros três tivessem feito o mesmo, essa falha provavelmente teria sido rotulada como um "quase acidente" grave; nenhum relatório publicado para alguém como eu ler.
As causas teriam sido diferentes?
Um caso muito triste, de fato. Tenho certeza de que você não se surpreende nem um pouco ao saber que múltiplos processos falharam simultaneamente. Raramente as falhas mais graves são o produto de uma única causa.
Quanto aos descritos neste relatório, há um quarto de século iniciamos todos os cursos de liderança em segurança que ministramos, perguntando aos líderes quais eram seus desafios de segurança mais difíceis. Ainda não me deparei com uma sala cheia de líderes em nenhum lugar do mundo sem ouvir sobre falta de treinamento, inexperiência, limites de cobertura gerencial, falta de tempo, não conformidade e uso inadequado de EPI.
Eu sempre faço questão de acompanhar: Se você não gerenciar com sucesso esses desafios, mais cedo ou mais tarde alguém se machucará? Fácil prever a resposta; este caso prova que está correto.
Não que você precisasse.
A Função da Investigação
Como esta edição do NEWS lida com a leitura de relatórios de investigação, ajudaria a entender a função de uma investigação. Uma pergunta para você: “Qual é o propósito de uma investigação?” É principalmente para encontrar a causa raiz? Ou o que poderia ser melhor expresso como o entendimento das causas?
Essa é certamente a resposta do livro. Como você pode consertar um problema se não sabe o que o causou em primeiro lugar?
Na prática, às vezes você pode fazer exatamente isso, simplesmente eliminando a “coisa” que causou o problema. A NASA eventualmente resolveu o problema de rotação das juntas, vazamento de selos e rasgo da espuma, aposentando permanentemente a frota dos ônibus espaciais. Anos atrás, um bom cliente que teve muitas lesões nas mãos causadas por pessoas usando facas decidiu instituir uma “Política de Lâmina Aberta”. Facas não eram mais permitidas nas dependências. Ponto final. Fim de discussão.
Como você pode esperar, inspecionar facas pessoais no portão não foi bem recebido. Mas o problema, ele resolveu, independentemente de sua causa raiz.
Esse caso ilustra bem um ponto mais relevante: o objetivo de uma investigação é garantir que algo não aconteça novamente; na melhor das hipóteses, entender a causalidade é necessário, mas não suficiente. A menos que você trabalhe com pesquisa, estudar o problema não é o objetivo do processo.
Então, entender a causa? Com certeza. Resolver o problema? Absolutamente. Agora, por favor, preste muita atenção, pois há uma terceira função que uma investigação pode realizar: obter uma visão sobre o que realmente está acontecendo. Chamamos isso de Visibilidade de Desempenho: o grau em que um líder conhece a realidade como ela realmente é. Se todo líder realmente soubesse o que está acontecendo, haveria muito menos coisas dando errado; a baixa Visibilidade de Desempenho tem se mostrado fatal.
Às vezes, é preciso um relatório de investigação para ter uma boa dose de visibilidade de desempenho.
Cultura de Segurança
Imagine um trabalho importante realizado à noite, com uma equipe não particularmente bem treinada, experiente ou supervisionada de perto: a execução e o cumprimento estavam longe de serem impecáveis. É assim que aqueles no comando do projeto descrito em deles relate-se ao público. O que isso diz a você sobre a cultura de segurança deles?
Antes de respondermos, seria bom definirmos esse termo popular nas artes. Cultura é uma daquelas palavras usadas em conversas como se todos soubessem exatamente o que significa. Pela minha experiência, o oposto é mais provável. Portanto, não vamos ser culpados de perpetuar uma comunicação deficiente.
Minha definição de cultura: o que a maioria das pessoas faz, a maior parte do tempo.
Por essa definição, se você quer saber qual é a cultura, tudo o que você precisa fazer é observar: a cultura – o que as pessoas fazem – é observável e mensurável. Entende o que quero dizer sobre ser totalmente prático? Não é necessário nenhum perfil psicológico. Não se deixe enganar pelos outliers – em qualquer extremidade da curva de distribuição – e não se engane pensando que a cultura é algo que não é.
A cultura é o que é.
É fácil tirar uma conclusão sobre a cultura de uma organização; com uma reflexão séria, o potencial para diferenças fica evidente: uma organização terá certos comportamentos em comum e experimentará variabilidade em outros. Em uma empresa com múltiplos locais, a cultura de segurança no local A é idêntica à de B, C e D? Dentro do local A, a cultura é a mesma em operações e manutenção? No turno do dia a mesma coisa que no turno da noite?
Eu suponho que seja possível. Essa não é de forma alguma a maneira como encontrei a cultura de segurança. As diferenças entre os melhores locais e os piores têm sido enormes; dentro de alguns locais, as diferenças também são gritantes. Na prática, existem a cultura, a subcultura e os indivíduos. A cultura da empresa é simplesmente uma mistura homogeneizada dos três.
Quanto à cultura encontrada neste caso: “...para este trabalho em particular, nossa cultura não foi aplicada de forma consistente da alta gerência até a força de trabalho.”
Chegar a essa conclusão exige uma definição de cultura diferente da minha; talvez eles tenham uma. Pela minha definição, cultura – o que a maioria das pessoas faz a maior parte do tempo – não é “aplicada” – consistentemente ou de outra forma. É o que é. Muitas vezes não é o que a gerência quer que seja. Às vezes, também não é o que a gerência pensa que é.
É aí que a função de Visibilidade de Desempenho de uma investigação se torna muito útil. Agora os executivos sabem o que têm em mãos, pelo menos em um projeto. Quais são as chances de ser um caso isolado? Ou coisas assim acontecem o tempo todo em outros lugares?
Se eu fosse eles, estaria buscando informações. Muitas mais informações.
Estudos de caso
Estudar casos onde outros falharam vem com duas enormes vantagens para um líder como você. Primeiro, você não é forçado a lidar com os desafios de fazer as pessoas serem honestas sobre suas falhas – ou você, sobre as suas.
Ainda melhor, você é poupado da dor do fracasso em particular. Se ao menos seus colegas tivessem essa sorte.
Por outro lado, o que você está perdendo é a Visibilidade de Desempenho, o terceiro produto do processo de investigação: um que, na minha opinião, é igual a encontrar a causa raiz. Lendo qualquer relatório, você poderia assumir que os problemas são deles – não seus. Você pode muito bem estar certo.
E se você não for?
Se eu fosse você e estivesse lendo qualquer um desses estudos de caso sobre falhas, estaria buscando mais informações.
Muita mais informação!
Paul Balmert
Abril de 2026