~Yoda
Como empresa de consultoria, adotamos uma abordagem prática para a gestão da segurança: o que funciona, como funciona e por que funciona dessa maneira. Teoria da gestão? Isso é assunto de outros, não nosso. Portanto, enquanto você lidera e gerencia a segurança, nós nos dedicamos a estudar o que é necessário — no mundo real — para que todos voltem para casa vivos e bem ao final de cada dia.
Para compreender isso, são úteis os casos em que as coisas deram errado, ou seja, os fracassos. Os relacionados à segurança recebem nomes conhecidos: quase acidente, ocorrência por pouco, o “bom alerta”. Há acidentes com veículos, colisões, danos materiais, incêndios e explosões. Os danos às pessoas recebem classificações como primeiros socorros, notificável e registrável.
Os fracassos considerados graves são investigados e, ocasionalmente, um relatório de investigação torna-se informação pública, como aqueles elaborados por órgãos reguladores. Em raras ocasiões, os líderes responsáveis por uma empresa consideram seu dever compartilhar seus relatórios. Um grande mestre, o fracasso é.
Ainda assim, falar sobre fracasso nunca é fácil. Na minha opinião, fazer isso é prestar um serviço público. Se você é alguém que já passou por isso e, falando em nome do restante do mundo, compartilha sua experiência, obrigado por ajudar a tornar o mundo um lugar melhor e mais seguro.
Se ao menos o restante do mundo reservasse tempo para ler e compreender esses estudos de caso sobre fracassos. A questão é: quem tem tempo para isso?
Eu tenho.
Um relatório recente
Depois de cinco décadas lendo relatórios, posso atestar que grande parte deles é dedicada a descrever o “que” deu errado: coisas como anéis de vedação e rotação de juntas; desprendimento de espuma; válvulas e tubulações; tanques de armazenamento e isocianato de metila; cimento e espaçadores para tubos de perfuração. Em um caso notório envolvendo os três últimos itens da lista, pelas minhas contas, houve meia dúzia de investigações.
As coisas são a matéria-prima dos fracassos trágicos. Para quem atua no setor, elas ocupam o centro do palco, mas, para o restante de nós, essas coisas normalmente não são o nosso problema. Porém, não pense nem por um instante que, por não ter “aquilo”, você não terá “aquele problema”.
Um exemplo perfeito encontra-se no relatório de investigação que estou analisando atualmente. Um incidente de grande repercussão na construção civil (facilmente encontrado na internet). Em destaque estão os dois componentes no epicentro do fracasso: um parafuso cônico e um suporte. Era assim que uma plataforma de trabalho deveria ser conectada com segurança. Como os dois não estavam conectados, uma plataforma de trabalho inclinou-se sob carga e cinco pessoas caíram; três morreram.
Por que não estavam fixados corretamente? Havia problemas com o treinamento e uma execução deficiente do processo de mentoria para novos contratados. Realizar um trabalho de alto risco como esse no turno da madrugada gerava todo tipo de problema potencial: iluminação, fadiga, presença limitada da supervisão e verificação adequada de que uma tarefa crítica, como conectar parafusos cônicos a suportes de escalada, havia sido executada corretamente.
O trabalho em altura exigia proteção contra quedas. Os dois que usavam corretamente seus dispositivos de retenção de queda sobreviveram. Se os outros três tivessem feito o mesmo, esse fracasso provavelmente teria sido classificado como um quase acidente grave; nenhum relatório teria sido publicado para alguém como eu ler.
As causas teriam sido diferentes?
De fato, um caso muito triste. Tenho certeza de que você não fica nem um pouco surpreso ao saber que vários processos falharam simultaneamente. Raramente os fracassos mais graves são resultado de uma única causa.
Quanto aos problemas descritos neste relatório, há 25 anos iniciamos todos os cursos de liderança em segurança que ministramos perguntando aos líderes quais são seus desafios mais difíceis nessa área. Até hoje, nunca fiquei diante de uma sala cheia de líderes em qualquer lugar do mundo sem ouvir falar de falta de treinamento, inexperiência, limites da cobertura de supervisão, falta de tempo, descumprimento de normas e uso inadequado de EPI.
Sempre faço questão de complementar com outra pergunta: Se você não gerenciar esses desafios com sucesso, mais cedo ou mais tarde alguém se machucará? É fácil prever a resposta; este caso comprova que ela está correta.
Não que você precisasse de alguma comprovação.
A função da investigação
Como esta edição das NOTÍCIAS trata da leitura de relatórios de investigação, seria útil compreender a função de uma investigação. Uma pergunta para você: “Qual é o propósito de uma investigação?” É principalmente encontrar a causa raiz? Ou, para expressar melhor, compreender as causas?
Essa certamente é a resposta dos livros didáticos. Como é possível corrigir um problema sem saber, antes de tudo, o que o causou?
Na prática, às vezes é possível fazer exatamente isso simplesmente eliminando a “coisa” que causou o problema. A NASA acabou solucionando os problemas de rotação das juntas, vazamento das vedações e desprendimento de espuma retirando permanentemente de operação a frota de ônibus espaciais. Anos atrás, um bom cliente, após sofrer lesões demais nas mãos causadas pelo uso de facas, decidiu instituir uma “Política de Lâminas Expostas”. Facas deixaram de ser permitidas nas instalações. Ponto-final. Fim da discussão.
Como seria de esperar, ter de deixar facas pessoais na portaria não foi bem recebido. Mas resolveu o problema, independentemente de qual fosse sua causa raiz.
Esse caso ilustra muito bem uma questão mais ampla: o objetivo de uma investigação é garantir que algo não volte a acontecer; na melhor das hipóteses, compreender a causalidade é necessário, mas não suficiente. A menos que você trabalhe com pesquisa, estudar o problema não é o objetivo do processo.
Então, compreender a causa? Claro. Corrigir o problema? Com certeza. Agora, observe atentamente, pois existe uma terceira função que uma investigação pode cumprir: oferecer uma visão do que realmente está acontecendo. Chamamos isso de Visibilidade de Desempenho: o grau em que um líder conhece a realidade como ela realmente é. Se todos os líderes realmente soubessem o que está acontecendo, muito menos coisas dariam errado; a baixa Visibilidade de Desempenho já se mostrou fatal.
Às vezes, é preciso um relatório de investigação para obter uma boa dose de Visibilidade de Desempenho.
Cultura de segurança
Imagine um trabalho importante realizado à noite por uma equipe sem treinamento ou experiência particularmente bons e sem supervisão próxima: a execução e o cumprimento das normas estavam longe de ser impecáveis. Foi isso que os responsáveis pelo projeto descreveram em seu relatório ao público. O que isso diz a você sobre a cultura de segurança deles?
Antes de responder, seria bom definirmos esse termo técnico tão popular. Cultura é uma daquelas palavras usadas livremente nas conversas como se todos soubessem exatamente o que ela significa. Minha experiência indica que o oposto é mais provável. Portanto, não sejamos culpados de perpetuar uma comunicação deficiente.
Minha definição de cultura: o que a maioria das pessoas faz, na maior parte do tempo.
Por essa definição, se você quiser saber qual é a cultura, basta observar: a cultura — o que as pessoas fazem — é observável e mensurável. Entende o que quero dizer quando afirmo que sou totalmente prático? Nenhuma avaliação psicológica é necessária. Não se deixe enganar pelos casos atípicos — em qualquer uma das extremidades da curva de distribuição — e não se iluda pensando que a cultura é algo que ela não é.
A cultura é o que é.
É fácil tirar conclusões precipitadas sobre a cultura de uma organização; quando refletimos seriamente, o potencial para diferenças torna-se evidente: uma organização terá determinados comportamentos em comum e apresentará variações em outros. Em uma empresa com várias unidades, a cultura de segurança da unidade A é idêntica à das unidades B, C e D? Dentro da unidade A, a cultura das operações é igual à da manutenção? É a mesma no turno diurno e no noturno?
Suponho que seja possível. Não foi isso que encontrei na cultura de segurança. As diferenças entre as melhores e as piores unidades têm sido enormes; dentro de algumas unidades, as diferenças também são marcantes. Na prática, existem cultura, subcultura e indivíduos. A cultura da empresa é simplesmente uma mistura homogeneizada dos três.
Quanto à cultura encontrada neste caso: “… para este trabalho específico, nossa cultura não foi aplicada de maneira consistente, desde a alta administração até a força de trabalho.”
Chegar a essa conclusão exige uma definição de cultura diferente da minha; talvez eles tenham uma. Pela minha definição, a cultura — o que a maioria das pessoas faz na maior parte do tempo — não é “aplicada”, de forma consistente ou não. Ela é o que é. Muitas vezes, ela não é o que a administração deseja que seja. Às vezes, também não é o que a administração pensa que seja.
É aí que a função de Visibilidade de Desempenho de uma investigação se torna muito útil. Agora os executivos sabem com o que estão lidando, pelo menos em um projeto. Quais são as chances de ser um caso isolado? Ou situações como essa acontecem o tempo todo em outros lugares?
Se eu estivesse no lugar deles, buscaria informações. Muito mais informações.
Estudos de caso
Estudar casos em que outros fracassaram oferece duas enormes vantagens a um líder como você. Primeiro, você não é obrigado a enfrentar o desafio de fazer com que as pessoas sejam honestas sobre os fracassos delas — nem a ser honesto sobre os seus.
Melhor ainda, você é poupado da dor daquele fracasso específico. Quem dera seus colegas tivessem tido a mesma sorte.
Por outro lado, o que você está deixando de obter é a Visibilidade de Desempenho, o terceiro resultado do processo de investigação: algo que, na minha opinião, é tão importante quanto encontrar a causa raiz. Ao ler qualquer relatório, você pode presumir que os problemas deles pertencem a eles — não a você. É bem possível que esteja certo.
E se não estiver?
Se eu estivesse no seu lugar e lesse qualquer quantidade desses estudos de caso sobre fracassos, buscaria mais informações.
Muito mais informações!
Paul Balmert
Abril de 2026