Soffiare il fischietto

Qual è stata la tua esperienza con le indagini?

Quattro decenni fa, il fisico premio Nobel Richard Feynman scrisse un libro sulla sua... Beh, non esattamente un libro; sarebbe più preciso dire mezzo libro. Cosa ti importa di ciò che pensano gli altri? era una specie di autobiografia: la prima parte parlava della sua infanzia a New York e del suo arrivo come capogruppo per la Divisione Teorica a Los Alamos nel Progetto Manhattan. 

Feynman deve aver colto l'ironia di quella svolta degli eventi. Se siete fan del blockbuster dell'anno scorso, "Oppenheimer", lo troverete interessante. Ciò che è rilevante qui è l'altra parte del libro: il suo resoconto di prima mano durante il suo servizio nella Commissione Presidenziale sull'Incidente dello Space Shuttle Challenger, meglio nota come Commissione Rogers. Feynman raccontò la storia del restringimento degli O-ring del razzo a propellente solido a basse temperature immergendone uno in una brocca di acqua ghiacciata di fronte a una sala piena di giornalisti e telecamere.

Ha colto il punto, non è vero?

Nessuna indagine è paragonabile nel catturare l'interesse del pubblico. Il Challenger fu il primo evento mortale in volo del Programma Spaziale, assistito in diretta da milioni di persone. Quattro mesi dopo, la pubblicazione del Rapporto della Commissione Rogers fu la notizia principale del telegiornale serale. Il conduttore della CBS News, Dan Rather, descrisse il lancio come "... un trionfo della cattiva politica sulla buona scienza e sui dati".

Se avesse letto l'appendice di Feynman nel rapporto, Rather non l'avrebbe detto neanche lontanamente in questi termini. Sì, furono esercitate pressioni sull'appaltatore della propulsione della NASA affinché accettasse una deroga ai requisiti minimi di temperatura di lancio; sì, quella pressione era motivata dal desiderio di compiacere politici e pubblico, tutti desiderosi di vedere lo spazio. volo.

Quindi, quali altre novità ci sono?

Secondo Feynman (e poiché era incredibilmente bravo a spiegarle), la causa del fallimento era semplicemente che i responsabili della gestione della scienza spaziale ignoravano i dati e la scienza quando questi ostacolavano i voli spaziali. 

Il processo di indagine

In Cosa ti importa?Feynman racconta la storia di come un estraneo come lui abbia finito per rendere pubbliche le prove che dimostravano che l'O-ring era la causa. Il suo resoconto personale del processo investigativo dovrebbe essere una lettura obbligatoria per chiunque abbia un ruolo da svolgere in un'indagine, a partire da chi sceglie i membri del team. 

Come ci si aspetterebbe, il Presidenziale La Commissione era composta da addetti ai lavori politici e aerospaziali; l'aggiunta di un premio Nobel teoricoIl fisico era solo una facciata. Evidentemente scelto da qualcuno che non lo conosceva, pensando che Feynman si sarebbe accontentato di fare il giro. 

La moglie di Feynman lo convinse ad accettare l'incarico: "Se non lo fai, ci saranno dodici persone che andranno in giro insieme da un posto all'altro. Se ti unisci alla commissione, ci saranno undici persone... mentre la dodicesima correrà in giro a controllare ogni genere di cose insolite. Probabilmente non ci sarà nulla, ma se c'è, lo troverai".  

Lo fece.

La Commissione aveva il suo processo; Feynman aveva il suo. Da bravo scienziato, Feynman iniziò a formulare ipotesi, raccogliere dati e, contro il volere di Rogers, a parlare direttamente con gli ingegneri. "Si presentavano con i loro quaderni, tutti ordinatamente organizzati, e procedevano a... spiegarmi tutto nel solito modo della NASA, con tabelle e grafici... il tutto con punti elenco, ovviamente."

"Non ti limiti a stare lì seduto mentre loro esaminano ciò che ritengono interessante; al contrario, fai un sacco di domande, ottieni risposte rapide e presto inizi a capire le circostanze e impari esattamente cosa chiedere per ottenere la successiva informazione di cui hai bisogno."

Feynman non era minimamente riluttante ad approfondire quella che lui stesso chiamava "sospettezza", "facendo le mie solite domande apparentemente stupide". Apprezzava il fatto che i suoi interlocutori pensassero che stesse indagando sui loro errori. "Parlavamo di dettagli, e questo funziona a meraviglia. Per loro sembrava che fossi una persona normale, a conoscenza dei loro problemi tecnici".

Quanto al modo in cui Feynman arrivò al problema degli O-ring, a quanto pare i membri del corpo astronauti della NASA sapevano che esistevano informazioni che dimostravano la loro inefficacia alle basse temperature. Ma nessuno voleva mettere a rischio la propria carriera rendendo pubblica la notizia; invece, l'informazione fu passata a un intermediario, che inventò una storia su un problema riscontrato con una guarnizione del carburatore mentre lavorava su un'auto in una giornata fredda. Questo bastò per incastrare Feynman nel caso.

Tanto per denunciare la cosa.

Il TITANO

L'ultima edizione della mia collezione è l'indagine della Guardia Costiera sull'implosione del TITAN durante l'esplorazione del relitto del Titanic. Ricorderete quella tragedia: cinque persone perirono a oltre 3600 metri di profondità, tra cui Richard Stockton Rush, pilota del sommergibile, proprietario dell'azienda e amministratore delegato.

Con le sue 327 pagine, è più un libro che un resoconto. Il merito va alla Commissione d'inchiesta dei Marines per aver compilato una raccolta esaustiva di fatti e prove, condotto cinquantasei pagine di analisi e prodotto sette pagine di conclusioni basate su tali fatti. 

Se non avete letto nessuno dei resoconti sui risultati dell'indagine, probabilmente vi starete chiedendo a quale di questi soliti sospetti il Consiglio abbia attribuito la colpa. Cultura, conformità, progettazione, operatività, manutenzione, scorciatoie o cattiva gestione?

Perdonate il mio cinismo su questo aspetto del processo investigativo: anni di lettura di resoconti su eventi di alto profilo hanno avuto il loro effetto. In genere, la causa principale si trova in qualcosa di anonimo: il sistema, la cultura, la dirigenza, a volte persino "la Città". Caso chiuso. Ottimo titolo; comunque, nessuno legge il resoconto.

Per fortuna, l'indagine sul Titan non rientrava in questa categoria. Fareste bene a leggere le conclusioni del Consiglio, che sono sconvolgenti per il loro contenuto e le loro critiche: la progettazione non testata del sommergibile, le false dichiarazioni alle autorità competenti e le irregolarità in ogni fase del suo funzionamento. In conclusione: "...il signor Rush, nel suo duplice ruolo di CEO e di Comandante o Pilota ad interim del sommergibile TITAN, ha dimostrato negligenza che ha contribuito alla morte di quattro persone" e "... potrebbe essere stato soggetto a responsabilità penale...".

Il signor Rush non c'è più, la sua azienda ha cessato l'attività, rendendo tutto ciò irrilevante. Ma all'epoca dell'evento, il Consiglio di Amministrazione descrisse la realtà operativa: "La cultura della sicurezza, la struttura aziendale e le pratiche operative di OceanGate erano gravemente imperfette e al centro di tali fallimenti c'erano evidenti disparità tra i protocolli di sicurezza scritti e le pratiche effettive".

Con una situazione così grave, ci si potrebbe chiedere perché nessuno abbia denunciato la situazione. A quanto pare, il TITAN è stato il raro caso in cui qualcuno l'ha fatto: il Direttore delle Operazioni. Dopo aver ispezionato lo scafo del sommergibile, sollevò numerose obiezioni al CEO sulla sua progettazione e costruzione. Poco dopo, fu licenziato. 

Portò quindi il caso all'OSHA, poiché metteva a repentaglio la sicurezza dei dipendenti e quella pubblica. L'autorità di regolamentazione gli offrì protezione legale in qualità di informatore e affidò il caso alla Guardia Costiera. Collettivamente, non fecero nulla per cinque anni. Quando il TITAN implose, avviarono un'indagine.

Il loro rapporto è pieno di critiche nei confronti di Rush e OceanGate, ma non offre alcuna spiegazione sul perché non sia successo nulla quando qualcuno ha lanciato l'allarme.

Risultati e raccomandazioni

Se siete studiosi del processo investigativo, la parte più interessante della storia di Feynman è ciò che accadde dopo che i fatti furono raccolti e le conclusioni e le raccomandazioni preparate. Feynman consegnò il suo rapporto; fu sepolto. Lo riesumò; si perse di nuovo. Una volta ritrovato, qualcuno lo aveva modificato. "Sembrava che il mio rapporto fosse sempre mancante, o mal scritto. Avrebbero potuto facilmente esserci degli errori, ma ce n'erano troppi."

Un altro esempio di sospetto.

Fu a questo punto che Feynman lanciò l'allarme. "Per favore, togliete la mia firma dal rapporto a meno che non si verifichino due situazioni", informò il Presidente Rogers. Per iscritto. 

Feynman pensava di poter sempre pubblicare la sua versione dei fatti accaduti, "Osservazioni personali sull'affidabilità dello Shuttle", esattamente come l'aveva scritta. L'evidente assenza della firma del membro che aveva rotto il sigillo avrebbe minato la credibilità del rapporto. 

Per farla breve, chi era al potere cedette. Le osservazioni personali di Feynman furono pubblicate come Appendice F, così come erano state scritte. La sua frase conclusiva: "Per una tecnologia di successo, la realtà deve avere la precedenza sulle pubbliche relazioni, perché la Natura non può essere ingannata".

Nella mia raccolta di rapporti d'inchiesta, non si trova una conclusione migliore. Grazie, Dott. Feynman, per aver dato l'esempio sia per il processo investigativo che per aver denunciato l'accaduto.

Come per te

Una cosa è certa: non vi ritroverete mai coinvolti nelle vicende del TITAN o dello Space Shuttle, chiedendovi quando e come denunciare. Entrambi sono ufficialmente fuori servizio. Eppure c'è saggezza nell'osservazione di Mark Twain: "La storia non si ripete, ma spesso fa rima". È del tutto possibile che un giorno vi troviate in una di quelle situazioni difficili in cui denunciare sarebbe un'opzione. 

Forse l'hai già fatto.

Denunciare è l'ultima spiaggia; gli altri si trovano lungo il cammino. Affrontate questa opzione, è la cosa più dura che ci sia. Quando ci sono vite in gioco, è la cosa più importante. 

Se c'è qualcosa da imparare dall'esperienza degli astronauti, degli esploratori delle profondità marine e dei migliori e più brillanti scienziati, è che ora è il momento migliore per stabilire i propri principi: quando e come dare l'allarme.

Paul Balmert
Agosto 2025