Donner le coup de sifflet

Quelle a été votre expérience en matière d’enquêtes ?

Il y a quarante ans, le physicien Richard Feynman, lauréat du prix Nobel, écrivait un livre sur son œuvre. Enfin, pas vraiment un livre ; un demi-livre serait plus précis. Qu'est-ce que ça peut vous faire de ce que pensent les autres ? C'était une sorte d'autobiographie : la première partie parlait de mon enfance à New York et de ma nomination comme chef de groupe pour la division théorique à Los Alamos sur le projet Manhattan. 

Feynman a dû percevoir l'ironie de la tournure des événements. Si vous êtes fan du film à succès Oppenheimer, sorti l'année dernière, vous le trouverez intéressant. Ce qui est pertinent ici, c'est l'autre partie du livre : son témoignage personnel lors de sa participation à la Commission présidentielle sur l'accident de la navette spatiale Challenger, plus connue sous le nom de Commission Rogers. Feynman a révélé que les joints toriques du propulseur à poudre se rétractaient par temps froid en plongeant l'un d'eux dans un pichet d'eau glacée devant une salle remplie de journalistes et de caméras de télévision.

Il a bien fait valoir son point de vue, n'est-ce pas ?

Aucune enquête ne parvient à capter l'intérêt du public. Challenger fut le premier événement mortel en vol du programme spatial, vu en direct par des millions de personnes. Quatre mois plus tard, la publication du rapport de la Commission Rogers faisait la une du journal télévisé du soir. Le présentateur de CBS News, Dan Rather, a décrit le lancement comme « … le triomphe d'une politique malhonnête sur la science et les données fiables ».

S'il avait lu l'annexe de Feynman au rapport, Rather n'aurait pas exprimé les choses de cette façon. Certes, des pressions ont été exercées sur le fournisseur de propulsion de la NASA pour qu'il accepte une dérogation aux exigences de température minimale de lancement ; certes, ces pressions étaient motivées par le désir de plaire aux responsables politiques et au public, qui tous aspiraient à voir l'espace. vol.

Alors, quoi de neuf ?

Selon Feynman (et comme il était si étonnamment doué pour les expliquer), la racine de l’échec était simplement que les responsables de la gestion de la science spatiale ignoraient les données et la science lorsque celles-ci entravaient les vols spatiaux. 

Le processus d'enquête

Dans Qu'est-ce que ça peut te faireFeynman raconte comment un étranger comme lui a fini par rendre publiques des preuves prouvant que le joint torique était la cause du drame. Son récit personnel du processus d'enquête devrait être lu par toute personne impliquée dans une enquête, à commencer par ceux qui choisissent les membres de l'équipe. 

Comme on pouvait s'y attendre, le Présidentiel La commission était composée d'initiés politiques et aérospatiaux ; l'ajout d'un lauréat du prix Nobel théoriqueLe physicien n'était qu'une façade. Visiblement choisi par quelqu'un qui ne le connaissait pas, pensant que Feynman se contenterait de le suivre. 

L'épouse de Feynman l'a convaincu d'accepter le poste : « Si tu ne le fais pas, douze personnes iront d'un endroit à l'autre ensemble. Si tu rejoins la commission, il y en aura onze… tandis que la douzième sillonnera les lieux pour vérifier toutes sortes de choses inhabituelles. Il n'y aura probablement rien, mais si c'est le cas, tu trouveras. »  

Il l'a fait.

La Commission avait sa méthode ; Feynman avait la sienne. En bon scientifique, Feynman commença à formuler des hypothèses, à collecter des données et, contre la volonté de Rogers, à s'adresser directement aux ingénieurs. « Ils arrivaient avec leurs carnets, soigneusement organisés, et commençaient à… m'expliquer tout à la manière habituelle de la NASA, avec des tableaux et des graphiques… le tout avec des puces, bien sûr. »

« Vous ne restez pas assis là à les laisser passer ce qu'ils pensent être intéressant ; au lieu de cela, vous posez beaucoup de questions, vous obtenez des réponses rapides et bientôt vous commencez à comprendre les circonstances et à apprendre exactement quoi demander pour obtenir l'information suivante dont vous avez besoin. »

Feynman n'hésitait pas non plus à creuser ce qu'il appelait des « incertitudes », en « posant mes habituelles questions idiotes ». Il appréciait que ses interlocuteurs pensent qu'il enquêtait sur leurs erreurs. « Nous discutions des détails, et ça fait des merveilles. Ils avaient l'impression que j'étais quelqu'un de normal, au courant de leurs problèmes techniques. »

Quant à savoir d'où Feynman avait tiré les conclusions concernant le problème des joints toriques, il semble que les membres du corps des astronautes de la NASA savaient qu'il existait des informations montrant qu'ils n'étaient pas résistants aux basses températures. Mais personne ne voulait mettre sa carrière en danger en divulguant l'information ; l'information a plutôt été transmise à un intermédiaire, qui a inventé une histoire de réparation automobile par temps froid et de problème avec un joint de carburateur. Cela a suffi à mettre Feynman sur le coup.

Voilà pour les dénonciations.

Le TITAN

Le dernier opus de ma collection est l'enquête menée par les garde-côtes sur l'implosion du Titan lors de l'exploration de l'épave du Titanic. Vous vous souviendrez de cette tragédie : cinq personnes ont péri à plus de 3 600 mètres de profondeur, dont Richard Stockton Rush, pilote du submersible, propriétaire et PDG de l'entreprise.

Avec ses 327 pages, ce livre tient plus du livre que du rapport. Il faut féliciter la Commission d'enquête sur la Marine pour avoir compilé un recueil exhaustif de faits et de preuves, réalisé cinquante-six pages d'analyse et produit sept pages de conclusions fondées sur ces faits. 

Si vous n'avez lu aucun rapport sur les conclusions de l'enquête, vous vous demandez probablement à qui, parmi les suspects habituels, le Conseil a imputé la responsabilité. Était-ce la culture, la conformité, la conception, l'exploitation, la maintenance, les raccourcis ou la mauvaise gestion ?

Pardonnez mon cynisme sur cet aspect du processus d'enquête : des années de lecture de rapports sur des événements très médiatisés ont eu un impact. Généralement, la cause profonde se trouve dans quelque chose d'inconnu : le système, la culture, la direction, parfois même « la City ». Affaire classée. Ça fait un bon titre ; de toute façon, personne ne lit le rapport.

Heureusement, l'enquête sur le Titan n'en faisait pas partie. Il serait judicieux de lire les conclusions du Conseil, choquantes par leur ton et leurs critiques : conception non testée du submersible, fausses déclarations aux autorités compétentes et malversations à chaque étape de son exploitation. En résumé : « M. Rush, en sa double qualité de PDG et de commandant ou pilote par intérim du submersible TITAN, a fait preuve de négligence ayant contribué à la mort de quatre personnes » et « … pourrait engager sa responsabilité pénale… ».

M. Rush est maintenant parti, son entreprise ayant cessé ses activités, ce qui rend cette décision sans objet. Mais au moment des faits, le conseil d'administration a décrit la réalité opérationnelle : « La culture de sécurité toxique, la structure de l'entreprise et les pratiques opérationnelles d'OceanGate présentaient de graves lacunes, et au cœur de ces défaillances se trouvaient des disparités flagrantes entre leurs protocoles de sécurité écrits et leurs pratiques réelles. »

Dans un tel contexte, on pourrait se demander pourquoi personne n'a alerté. Il s'avère que le Titan était l'un des rares cas où quelqu'un l'a fait : le directeur des opérations. Après avoir inspecté la coque du submersible, il a soulevé de nombreuses objections concernant sa conception et sa construction auprès du PDG. Peu après, il a été licencié. 

Il a ensuite porté l'affaire devant l'OSHA, estimant qu'il s'agissait d'un cas mettant en danger la sécurité des employés et du public. L'organisme de réglementation lui a accordé une protection juridique en tant que lanceur d'alerte et a transmis l'affaire aux garde-côtes. Ensemble, ils sont restés inactifs pendant cinq ans. Lorsque le TITAN a implosé, ils ont ouvert une enquête.

Leur rapport est rempli de critiques à l’encontre de Rush et d’OceanGate, mais n’offre aucune explication quant à la raison pour laquelle rien ne s’est produit lorsque quelqu’un a tiré la sonnette d’alarme.

Constatations et recommandations

Si vous étudiez le processus d'enquête, le plus intéressant dans l'histoire de Feynman est ce qui s'est passé après la collecte des faits et la préparation des conclusions et des recommandations. Feynman a remis son rapport ; il a été enterré. Il l'a déterré ; il a été perdu à nouveau. Une fois retrouvé, quelqu'un l'a modifié. « J'avais l'impression que mon rapport manquait toujours, ou était incomplet. Il aurait pu s'agir d'erreurs, mais il y en avait trop. »

Encore un exemple de ce qui est louche.

C'est à ce moment-là que Feynman a tiré la sonnette d'alarme. « Veuillez retirer ma signature du rapport, sauf si deux événements se produisent », a-t-il informé le président Rogers. Par écrit. 

Feynman estimait qu'il pouvait toujours publier sa version des faits, « Observations personnelles sur la fiabilité de la navette », telle qu'il l'avait rédigée. L'absence flagrante de la signature du membre ayant brisé l'histoire du sceau aurait nui à la crédibilité du rapport. 

Pour faire court, les dirigeants ont cédé. Les observations personnelles de Feynman ont été publiées en annexe F – telles que rédigées. Sa conclusion : « Pour qu'une technologie soit efficace, la réalité doit primer sur les relations publiques, car la nature ne peut être dupée. »

Dans ma collection de rapports d'enquête, je ne trouve pas de conclusion plus conclusive. Merci, Dr Feynman, d'avoir montré l'exemple, tant pour le processus d'enquête que pour avoir dénoncé les faits.

Quant à toi

Une chose est sûre : vous ne vous retrouverez jamais mêlé aux affaires du Titan ou de la navette spatiale, à vous demander quand et comment dénoncer. Tous deux ont officiellement fermé leurs portes. Pourtant, il y a une certaine sagesse dans cette observation de Mark Twain : « L’histoire ne se répète pas, mais elle rime souvent. » Il est tout à fait possible que vous vous retrouviez un jour dans l’une de ces situations délicates où dénoncer serait une option. 

Peut-être que vous l'avez déjà fait.

Donner l'alerte est le dernier recours ; d'autres solutions se présentent en chemin. Acceptez cette option, c'est le plus difficile. Quand des vies sont en jeu, c'est primordial. 

S'il y a quelque chose à apprendre de l'expérience des astronautes, des explorateurs des grands fonds marins et des scientifiques les plus brillants, c'est que c'est maintenant le meilleur moment pour déterminer vos principes : quand donneriez-vous l'alerte et comment le feriez-vous ?

Paul Balmert
Août 2025