A proposito di quei dettagli

Quando le cose vanno male, di solito è colpa di qualcosa nei dettagli. Sarebbe bello se non fosse così, ma come sapete, in materia di sicurezza le piccole cose contano. Quanto al perché, per quanto riguarda gli apripista, ce ne sono davvero tanti; nessuno è irrilevante; occuparsi di ognuno di essi non è certo la strada giusta per fare le cose in fretta. 

A complicare ulteriormente il problema, c'è il processo di comunicazione. Fornisci a qualcuno tutti i dettagli quando gli assegni un lavoro – esattamente dove legare i cartellini identificativi, esattamente dove aprire la linea, esattamente quali DPI indossare, esattamente come indossarli – probabilmente ti accuseranno di microgestione.

Tuttavia, per sottolineare l'ovvio, qualcosa di simile accade ogni volta che qualcuno redige un piano di controllo energetico o rilascia un permesso di lavoro. Almeno, raramente si mettono a controllare chi è incaricato di eseguirlo, assicurandosi che ogni singola cosa venga fatta esattamente come previsto.

Forse dovrebbero.

Per quanto riguarda la frequenza con cui le cose accadono non Se tutto andasse esattamente come previsto, sarebbe un dato interessante, no? Ci sarà sicuramente un divario di performance; quindi quanto è grande?

Il più delle volte, quando qualcosa non viene fatto a regola d'arte, qualcos'altro lo compensa: da qui il principio dei controlli incrociati, dei livelli di protezione indipendenti e del margine di sicurezza. Il requisito di due piloti in cabina di pilotaggio per un volo commerciale ne è l'esempio perfetto. Limitate la misurazione al risultato finale – qualcuno si è fatto male? – le prestazioni di solito sembrano dannatamente buone. 

Tuttavia, in quelle occasioni in cui una serie di cose non vengono fatte come dovrebbero, è il momento di incrociare le dita e sperare nel meglio. Le probabilità sono solitamente a tuo favore. 

Ma d'altro canto, lo sono anche le probabilità che un guasto grave non sia altro che una sfortunata serie di guasti minori. Esattamente quello che è successo di recente: targhette identificative posizionate in modo errato; confusione su dove entrare in fila; DPI indossati in modo errato; un requisito di rilevamento dei pericoli derogato perché ritenuto ridondante. Quando questi dettagli sono andati storti, si è verificato il rilascio di 11.700 kg di gas di idrogeno solforato, causando due vittime.

Casi di studio

Nella nostra pratica, ci consideriamo consulenti di management, ma la maggior parte del lavoro che svolgiamo non è altro che la buona e tradizionale didattica, in aule reali e virtuali. I casi di studio sono un elemento essenziale nella progettazione dei nostri corsi; i casi sono tratti da esperienze di vita reale, non tutte valide. I casi di studio possono essere un modo molto efficace per apprendere.

Nel suo libro più venduto, Pensieri veloci e lentiIl professore di psicologia premio Nobel, Daniel Kahneman, ripete ripetutamente: "Le persone sono molto critiche nei confronti degli altri, ma non lo sono affatto nei confronti di se stesse". È proprio così! Sembra che ogni volta che eseguiamo uno studio di caso, il risultato sia:Essi non l'ho fatto" e "Essi avrebbe dovuto farlo”.

Come a suggerire: “Noi non sarei mai così imprudente o sciocco da fare una cosa del genere."

Ti consiglio di leggere il rapporto di indagine preliminare di questo incidente, pubblicato dal Chemical Safety Board, anche se la vostra attività non presenta pericoli nemmeno lontanamente simili a quelli dell'H₂S, o sistemi di tubazioni che necessitano di essere manomessi di tanto in tanto. Questo caso ha importanti implicazioni per quanto riguarda la gestione e l'esecuzione dei dettagli: come e dove le cose vanno male. Quando leggete il rapporto, pensate "Come è possibile che una cosa del genere accada qui?"

Per fortuna, il loro rapporto non include la distrazione della "causa principale". Prima o poi qualcuno attaccherà un'etichetta di comodo a questa tragedia, pensando che in qualche modo serva allo scopo dell'indagine. Meglio concentrarsi semplicemente sulle lezioni che si possono trovare nei dettagli che hanno avuto un ruolo così importante. 

Ne offro tre.

Lezione uno

Tra i tanti fattori che garantiscono la sicurezza delle persone, la conoscenza dei pericoli e delle modalità di lavoro in sicurezza sono i più importanti. In questo caso, sembra che tutti i soggetti coinvolti abbiano compreso perfettamente il pericolo. Inoltre, erano in atto sistemi e processi solidi per svolgere il lavoro in sicurezza. Semplicemente, non sono stati eseguiti in modo ottimale.

La prima lezione è rendersi conto di quanto questo sia comune. Quando è stata l'ultima volta che avete letto un rapporto di indagine su un evento significativo che concludeva: "Nessuno aveva la minima idea..." o "Non avevamo alcuna procedura per gestire in sicurezza..."? 

D'altra parte, quando si definiscono le azioni preventive e correttive, quanto spesso si leggono frasi come "Riqualificare i soggetti coinvolti" o "Revisionare la procedura"? Sempre.

Mi sembra un po' una disconnessione. Non che insegnare alle persone a fare cose che non sanno fare o in cui non sono brave – ovvero conoscenze e competenze – non sia un investimento saggio. Lo è anche migliorare le procedure, che è difficile da attuare.  

Un altro esempio in cui i problemi sono nei dettagli.

Lezione due

Per quanto riguarda i dettagli di questo caso, per farla breve, due persone incaricate di irrompere in una linea fuori servizio per rimuovere una flangia cieca – installata temporaneamente come misura di sicurezza – hanno invece fatto irruzione in una linea adiacente. Sono stati esposti a un rischio di cui tutti erano a conoscenza; a tal punto che i due erano dotati di protezioni respiratorie e di un sistema di ventilazione artificiale. Un'altra precauzione.

I dettagli citati nel rapporto sono rivelatori:

• Il lavoro si è svolto in un rack per tubi, a sette metri sopra il livello del suolo.
• La posizione della flangia cieca venne mostrata al loro supervisore, il quale, a sua volta, la fece notare ai due. 
• L'istruzione lavorativa è avvenuta a terra.
• Poiché erano protetti dall'aria fornita, indossare un monitor personale per l'H2S era considerato ridondante e quindi non necessario.
• L'etichetta identificativa che avrebbe dovuto essere attaccata alla flangia da aprire era legata a un corrimano lì vicino.
• Per le flange cieche di altre quattordici sezioni di tubazioni, anch'esse parte del lavoro, sono state applicate delle etichette alla flangia.
• Un morsetto di bloccaggio temporaneo rosso per flangia era fissato a una flangia su un tratto di tubazione identico, a un metro e mezzo di distanza. Quella tubazione era in servizio e conteneva H₂S.

Secondo il CSB, i due "...ritenevano che...fosse la collocazione prevista per l'opera". 

Probabilmente vero. Ma per crederci era necessario ignorare molte informazioni contrarie. Un caso di affidamento su supposizioni? Vittime di un pregiudizio cognitivo come il pregiudizio di conferma? Non ci hanno mai pensato? Rischio riconosciuto, ma non al punto da interrompere il lavoro?

Questi dettagli sono parti importanti del processo di riconoscimento del pericolo.

Lezione tre

Con la perfetta visione del senno di poi, c'erano enormi cartelli di avvertimento in bella vista; il tipo che ti piacerebbe pensare avrebbe spinto uno o entrambi a scendere dal rack dei tubi, trovare la persona che aveva commissionato il lavoro e chiedere chiarimenti. "Quale linea dovremmo aprire esattamente?"

Altrimenti noto come interruzione del lavoro.

"Stop Work" è una di quelle pratiche di sicurezza di vitale importanza di cui i leader parlano continuamente; se fosse stata fatta, eseguita, questa situazione sarebbe stata solo un altro non-evento, tutto in una giornata di lavoro. Si sono persi il segnale che qualcosa non andava? O l'hanno visto e l'hanno fatto comunque? Forse credendo che "indossando tutti quei DPI, niente potrebbe andare storto"?

Certo, interrompere il lavoro richiede tempo. L'evento è avvenuto verso la fine di un'inversione di tendenza, verso le 16:00. Sapete come si dice: il tempo è denaro. 

Le domande a cui rispondere. Quelle che dovresti porti riguardano i tuoi buoni follower: vedrebbero segnali d'allarme come questi? Se li vedessero, interromperebbero il lavoro?

A proposito di quei dettagli

La maggior parte delle difficili sfide in materia di sicurezza che i leader devono affrontare – consapevolezza, comportamento, compiacimento, conformità, distrazioni, attrezzature, pressione della produzione, costi, tempi e colleghi, formazione – non sono altro che vari aspetti dell'esecuzione. È la sfida fondamentale nella gestione della sicurezza.

Scendendo nei dettagli, l'esecuzione è una questione di performance umana. Ci vuole leadership per migliorare la componente umana.

Sì, le prestazioni umane dipendono da altri fattori che influiscono sugli esseri umani: attrezzature, materiali, tecnologia, progettazione, processi. Data la natura imprevedibile del comportamento umano, è allettante concentrarsi su soluzioni non umane per l'esecuzione: automazione, controlli ingegneristici, progettazione, fattori umani. Questi possono essere risolti con il denaro. Si può spendere quanto si vuole, ma non si può mai eliminare completamente gli esseri umani da ogni processo.

Alcune organizzazioni sono molto più abili nell'esecuzione dei dettagli. Il segreto del loro successo non sta nell'aggiungere sempre più livelli di procedure per individuare gli errori che continuano a insinuarsi nei livelli precedenti. Il loro percorso verso un'esecuzione ottimale passa semplicemente dal far giocare meglio le persone. I loro leader lo rendono possibile.

Potresti essere uno di quei leader che amano la sfida di gestire i dettagli e che sono bravi a farlo. Ottimo se sei così, ma se non lo sei? Quei dettagli non si risolveranno da soli.

Forse dovresti iniziare a cercare coloro che sono maestri dell'esecuzione e prestare attenzione a ciò che fanno e a come lo fanno.

È tutta una questione di dettagli.

Paul Balmert
Aprile 2025