Il processo di indagine

La squadra investigativa si è riunita attorno al lungo tavolo di finto mogano nella sala conferenze dell'ufficio locale. In fondo è seduta quella che alcuni chiamano “la parte lesa”. Personalmente preferisco di gran lunga “la persona che si è fatta male”. Le domande rimbalzano sui muri, sparate senza un ordine particolare:  Hai controllato l'autorizzazione? C'era una procedura? Cosa ci facevi là? Indossavi i tuoi DPI?

È come una scena appena uscita Dodici uomini arrabbiati, se ti capita di avere familiarità con quel vecchio film. La prossima volta che non riesci a trovare nulla da guardare su Netflix, vale la pena dare un'occhiata. Realizzato negli anni '50, è considerato un capolavoro dai cineasti, che ancora oggi studiano l'uso degli angoli di ripresa e la variazione della lunghezza focale dell'obiettivo. Fatta eccezione per il prologo e l'epilogo, è stato girato su un unico set: la sala della giuria, con il suo grande tavolo di legno e una dozzina di sedie. 

Il che spiega il titolo.

Ho guardato per la prima volta Dodici uomini arrabbiati al college, per un corso sul comportamento di gruppo. La parte relativa alle dinamiche di gruppo mi è passata sopra la testa. Ciò che ho trovato affascinante è stato il modo in cui Henry Fonda è riuscito a convincere undici adulti – i suoi colleghi giurati – a vedere le cose a modo suo. Uno per uno. 

Ti ricorda molto la leadership in materia di sicurezza, vero?

L'investigazione

La scena iniziale, ambientata attorno al tavolo, si svolge regolarmente sui palcoscenici industriali di tutto il mondo. Ufficialmente è conosciuta come un'indagine. Nel caso in cui si verifichi un evento degno di nota o un infortunio grave o si arrechino danni significativi alle attrezzature o all'ambiente, verrà probabilmente commissionata un'indagine formale, come da politica. Come un canale radicolare, considerati fortunato quando non sei invitato a far parte del processo.

La buona notizia è che eventi di alto profilo come questi sono pochi e rari. Ma, come sapete, all'altra estremità dello spettro ci sono gli eventi relativamente minori, che non sono sempre così piccoli da non essere soggetti all'obbligo di denunciare, indagare e fornire una spiegazione adeguata. 

Nella tua veste di leader, possono esserci occasioni in cui ti ritrovi a fare report, a condurre indagini, a scrivere i risultati o a rivedere il prodotto finale del lavoro. Avendo trascorso tre decenni nel settore chimico, come ci si potrebbe aspettare, li ho fatti tutti. Ma non necessariamente bene. Quella scena iniziale era basata su una storia vera, come dicono nei film. Sono stato io a porre la domanda: "C'era una procedura?" 

Dato che siamo in piena trasparenza, potrei anche ammettere che, essendo stato ferito due volte nelle prime due settimane della mia carriera industriale, sono stato anche io in una posizione scottante. Per fortuna, non mi sono fatto male così gravemente, quindi non sono stato invitato a sedermi nella sala conferenze del direttore dello stabilimento per spiegare.

Esperienze come queste modellano le percezioni e possono anche motivare e focalizzare l'interesse e l'azione. Anni dopo, la mia soluzione è stata quella di diventare un sostenitore dell’utilizzo di un metodo sistematico per trovare la causa principale.

Sono sicuro che hai familiarità sia con il termine che con il processo. Potresti lavorare per un'organizzazione che utilizza una delle più popolari metodologie per la causa principale.

Come va per te?

La causa principale

Il processo di indagine non si limita agli eventi legati alla sicurezza, alla salute e all'ambiente; ci sono molti altri fallimenti che devono essere esaminati approfonditamente. Ma non si può ignorare il semplice fatto che l'esecuzione dell'analisi delle cause profonde è limitata ai guasti. Se fosse altrimenti, leggeresti regolarmente rapporti dettagliati su ciò che è andato bene.

No, non deve essere così. Sì. Sentiti libero di cambiare le cose che puoi, ammesso che tu lo voglia. Ricorda, sono solo un consulente e uno scrittore. 

Il vantaggio di utilizzare una metodologia formale di root cause è che conferisce obiettività e rimuove le emozioni dall'indagine. "Segui il processo" è stato il consiglio che abbiamo ricevuto quando abbiamo seguito la formazione sulle cause profonde da uno degli esperti. Seguendo la metodologia che ci è stata insegnata, abbiamo iniziato dalla fine e finito dall'inizio.

In realtà, qualunque sia il problema, dove si finisce – la “causa principale del fallimento” – può essere solo per uno di questi due motivi: un atto di Dio o qualcosa fatto da noi esseri umani. È noto che il primo accade, mentre il secondo accade continuamente. 

Poiché tutti lo sanno, la soluzione prevedibile è diventata quella di utilizzare categorie di cause come “fallimento del sistema di gestione”, “difetto di progettazione”, “regole conosciute ma non seguite” e “mancanza di formazione adeguata”. Puntare il dito contro oggetti inanimati e persone senza volto e senza nome soddisfa convenientemente il bisogno di conoscerne la causa principale.

Non pensare che la tecnica si limiti a trovare difetti in amici e colleghi. In un caso di alto profilo, il National Transportation Safety Board ha deciso di individuare “la città” come la causa principale del perché un rimorchio a pianale è stato guidato attraverso un passaggio a livello, proprio di fronte a un treno in corsa. Fai la tua scelta: "la Città" indica i circa centomila residenti che vivono lì, oppure le settantacinque miglia quadrate di terreno molto arido su cui vivevano.

A proposito, potresti trovarlo interessante: l’NTSB non usa il termine “causa principale”. Etichettano le loro conclusioni come “probabile causa”. Questo termine è stato importato dal diritto penale, dove è lo standard per ottenere un mandato di perquisizione.

Questo è un pensiero spaventoso. 

Ecco un'idea diversa: che ne dici di affidare il tutto all'intelligenza artificiale? Lascia che sia il computer a porre tutte quelle domande fastidiose, a sommare le risposte e a sputare fuori la causa, radice o probabile.

In questo modo, tutti potrebbero arrabbiarsi con il computer e al computer potrebbe importare di meno.

Qual e il punto?

Mi dichiarerò colpevole di “mescolare la pentola”, ma questo processo è troppo importante per essere “lasciato stare” (come tua nonna riassumerebbe chiaramente le scelte). Nella misura in cui ora stai pensando al processo di indagine nel tuo operazione, sono riuscito a sostenere il mio punto principale.

Dato che siamo ormai entrati nell'argomento, prova a rispondere a tre semplici domande sul processo di indagine: 

1. “Trovare la causa principale” è il punto del processo?
2. “Imparare un metodo per la causa principale” equivale a sapere come indagare adeguatamente un evento?
3. Esiste uno standard per ciò che costituisce una “indagine di qualità”?

Le domande sono facili da porre e semplici a cui rispondere. Tuttavia, potresti trovare le risposte preoccupanti. Io faccio.

Deming parla

Come Dodici uomini arrabbiati, W. Edwards Deming probabilmente era molto prima del tuo tempo. Statistico per vocazione, Deming è ampiamente riconosciuto come il padre del controllo statistico dei processi. Nel secondo dopoguerra portò la sua esperienza in Giappone, in un’epoca in cui l’etichetta sui prodotti di consumo era sinonimo di spazzatura. Le pratiche di Lean Manufacturing e di miglioramento Six Sigma si basano sui suoi famosi Quattordici Punti. 

Il mantra del dottor Deming era "Tutto il lavoro è un processo". Un processo converte gli input in output; ogni processo può essere migliorato; la variabilità dovrebbe essere ridotta. Quindi, applichiamo un po’ di “pensiero Deming” a queste tre domande (tenendo presente che questa è una newsletter, non un libro).

“Trovare la causa principale” è il punto del processo?

Non secondo l'opinione di un esperto di miglioramento dei processi come Bill Wilson. Cintura nera Six Sigma e insegnante, il suo punto di vista sull'investigazione dei problemi di produzione è che "I problemi sono tesori - e il parallelo con i quasi incidenti". Non si tratta di celebrare gli sprechi che affliggono il cliente, ma piuttosto di far luce su questioni precedentemente nascoste nell'oscurità di una fabbrica in viaggio verso il miglioramento continuo. Una soluzione efficace dei problemi è un'opportunità unica per definire e gestire la variabilità nelle persone, nei processi o negli elementi tecnologici del processo.

Davvero adesso: quanto è utile un'etichetta per gli obiettivi di "far luce".” e “miglioramento continuo"?

“Imparare un metodo per individuare la causa principale” equivale a sapere come indagare adeguatamente un problema?

Per esperienza diretta, posso dirvi che molte delle tecniche necessarie per indagare adeguatamente qualsiasi tipo di guasto non facevano parte della mia vasta formazione sulla metodologia delle cause profonde. Sapere come formulare domande, ascoltare risposte, valutare informazioni, creare e testare un'ipotesi e sviluppare e valutare potenziali soluzioni sono competenze fondamentali per qualsiasi investigatore. 

Esiste uno standard su ciò che costituisce una “indagine di qualità”?

Prima dell’avvento di Deming, giudicare la qualità era una questione del tutto soggettiva. Ha contribuito a stabilire, una volta per tutte, ciò che definisce la qualità: è la conformità ai requisiti. 

Per quanto riguarda quali siano questi requisiti, la scelta in ultima analisi spetta al cliente. Quali sono esattamente i requisiti per un'indagine? Chi li ha determinati? Cosa dovrebbero essere? 

E, soprattutto, chi è davvero il cliente?

L'ultima parola

Sarò il primo ad ammettere che qui c'è molto da digerire. Ma il processo di indagine è uno di quei momenti di grande influenza, in cui i seguaci prestano molta e attenta attenzione a ciò che dice e fa il loro leader.

Riconoscilo e apprezzerai che il processo di indagine merita la tua attenzione.

Paul Balmert
Giugno 2024