Soplando el silbato

¿Cuál ha sido su experiencia con las investigaciones?

Hace cuatro décadas, el físico ganador del Premio Nobel, Richard Feynman, escribió un libro sobre... Bueno, no exactamente un libro; medio libro sería más preciso. Feynman... ¿Qué te importa lo que piensen los demás? Fue una especie de autobiografía: la primera parte trataba sobre crecer en Nueva York y terminar como líder del grupo de la División Teórica en Los Álamos en el Proyecto Manhattan. 

Feynman debió de percibir la ironía de ese giro de los acontecimientos. Si eres fan de la película taquillera del año pasado, Oppenheimer, te resultará interesante. Lo relevante aquí es la otra parte del libro: su testimonio de primera mano durante su participación en la Comisión Presidencial sobre el Accidente del Transbordador Espacial Challenger, mejor conocida como la Comisión Rogers. Feynman reveló que las juntas tóricas del cohete propulsor de combustible sólido se encogían con el frío al sumergir una en una jarra de agua helada frente a una sala llena de reporteros y cámaras de televisión.

Lo dejó en claro, ¿no?

Ninguna investigación se compara a la hora de captar el interés del público. El Challenger fue el primer incidente mortal en vuelo del Programa Espacial, presenciado en directo por millones de personas. Cuatro meses después, la publicación del Informe de la Comisión Rogers fue la noticia principal del noticiero nocturno. El presentador de CBS News, Dan Rather, describió el lanzamiento como «...un triunfo de la mala política sobre la ciencia y los datos fiables».

Si hubiera leído el apéndice de Feynman en el informe, Rather no lo habría expresado de esa manera. Sí, se presionó al contratista de propulsión de la NASA para que aceptara una exención de los requisitos de temperatura mínima de lanzamiento; sí, esa presión estaba motivada por el deseo de complacer a los políticos y al público, todos ellos deseosos de ver el espacio. vuelo.

Entonces, ¿qué más hay de nuevo?

Tal como Feynman veía las cosas (y era increíblemente bueno explicándolas), la raíz del fracaso fue simplemente que los responsables de gestionar la ciencia espacial ignoraron los datos y la ciencia cuando estos obstaculizaban los vuelos espaciales. 

El proceso de investigacion

En ¿Qué te importa?Feynman relata la historia de fondo sobre cómo un forastero como él terminó presentando pruebas que demostraban que la junta tórica era la causa. Su relato personal del proceso de investigación debería ser una lectura obligatoria para cualquiera que participe en una investigación, empezando por quienes eligen a los miembros del equipo. 

Como era de esperar, el Presidencial La comisión estaba formada por expertos políticos y del sector aeroespacial; además, se incluyó a un ganador del Premio Nobel. teoréticoEl físico era pura fachada. Obviamente, lo eligió alguien que no lo conocía, pensando que Feynman estaría contento de seguirle el juego. 

La esposa de Feynman lo convenció de aceptar el trabajo: «Si no lo haces, seremos doce personas yendo de un lado a otro juntas. Si te unes a la comisión, serán once personas... mientras la duodécima corretea por ahí comprobando todo tipo de cosas inusuales. Probablemente no encuentres nada, pero si lo hay, lo encontrarás».  

Él lo hizo.

La Comisión tenía su propio proceso; Feynman, el suyo. Como buen científico, Feynman empezó a formular hipótesis, recopilar datos y, contra la voluntad de Rogers, a hablar directamente con los ingenieros. «Aparecían con sus cuadernos, perfectamente organizados, y procedían a… explicarme todo al estilo habitual de la NASA, con tablas y gráficos… y con viñetas, por supuesto».

“No te quedas sentado esperando a que te expliquen lo que les parece interesante; en lugar de eso, haces muchas preguntas, obtienes respuestas rápidas y pronto empiezas a comprender las circunstancias y a saber qué preguntar para obtener la siguiente información que necesitas”.

Feynman tampoco se mostró reacio a indagar en lo que él llamaba "cosas sospechosas", "haciendo mis preguntas tontas de siempre". Comprendió que quienes le hablaban creían que estaba investigando sus errores. "Hablábamos de detalles, y eso funciona de maravilla. Les parecía que yo era un tipo normal que conocía sus problemas técnicos".

En cuanto a cómo Feynman abordó el problema con las juntas tóricas, al parecer, los miembros del cuerpo de astronautas de la NASA sabían que existía información que demostraba que no tenían resistencia a bajas temperaturas. Pero nadie quería arriesgar su carrera haciéndolo público; en cambio, la información se transmitió a un intermediario, quien inventó una historia sobre trabajar en un coche en un día frío y tener un problema con una junta del carburador. Eso bastó para que Feynman se encargara del caso.

Hasta ahí llegó la idea de denunciar el caso.

El TITÁN

La última incorporación a mi colección es la investigación de la Guardia Costera sobre la implosión del TITAN mientras exploraban los restos del Titanic. Recordarán esa tragedia: cinco personas perecieron a más de 3.600 metros de profundidad, entre ellas Richard Stockton Rush, piloto del sumergible, propietario y director ejecutivo de la empresa.

Con 327 páginas, es más un libro que un informe. Hay que reconocer el mérito de la Junta de Investigación Marina por recopilar una exhaustiva recopilación de hechos y pruebas, realizar cincuenta y seis páginas de análisis y elaborar siete páginas de conclusiones basadas en esos hechos. 

Si no ha leído ningún informe sobre los hallazgos de la investigación, probablemente se pregunte a quién de los sospechosos habituales atribuyó la Junta la culpa. ¿Fue a la cultura, al cumplimiento normativo, al diseño, a la operación, al mantenimiento, a los recortes de gastos o a la mala gestión?

Disculpen mi cinismo en este aspecto del proceso de investigación: años de leer informes sobre los sucesos de alto perfil han tenido su efecto. Normalmente, la causa raíz se encuentra en algo sin rostro: el sistema, la cultura, la administración, a veces incluso "la ciudad". Caso cerrado. Es un buen titular; de todos modos, nadie lee el informe.

Afortunadamente, la investigación del Titán no fue una de esas. Le conviene leer las conclusiones de la Junta, que son impactantes en su contenido y en sus críticas: el diseño no probado del sumergible, la tergiversación de las declaraciones a las autoridades competentes y las irregularidades en cada etapa de su operación. En resumen: «…el Sr. Rush, en su doble función como director ejecutivo y capitán o piloto interino del sumergible TITAN, demostró negligencia que contribuyó a la muerte de cuatro personas» y «…podría haber sido objeto de responsabilidad penal…».

El Sr. Rush ya no está; su empresa cesó sus operaciones, lo que invalidó la decisión. Pero en el momento del incidente, la Junta Directiva describió la realidad operativa: «La cultura de seguridad tóxica, la estructura corporativa y las prácticas operativas de OceanGate presentaban graves deficiencias, y la raíz de estas deficiencias residía en flagrantes disparidades entre sus protocolos de seguridad escritos y sus prácticas reales».

Con la situación tan mal, uno se pregunta por qué nadie denunció el problema. Resulta que el caso del TITAN fue el raro: el Director de Operaciones. Tras inspeccionar el casco del sumergible, planteó numerosas objeciones a su diseño y construcción al director ejecutivo. Poco después, fue despedido. 

Luego llevó el caso a la OSHA, ya que ponía en peligro la seguridad de los empleados y del público. El regulador le brindó protección legal como denunciante y transfirió el caso a la Guardia Costera. En conjunto, no hicieron nada durante cinco años. Cuando el TITAN implosionó, iniciaron una investigación.

Su informe está repleto de críticas a Rush y OceanGate, pero no ofrece ninguna explicación de por qué no ocurrió nada cuando alguien denunció el hecho.

Hallazgos y recomendaciones

Si eres un estudioso del proceso de investigación, lo más interesante de la historia de Feynman es lo que sucedió después de recopilar los hechos y preparar las conclusiones y recomendaciones. Feynman entregó su informe; quedó enterrado. Lo desenterró; se volvió a perder. Una vez encontrado, alguien lo modificó. «Parecía que mi informe siempre faltaba, o estaba mal cocido. Fácilmente podrían haber sido errores, pero había demasiados».

Un ejemplo más de pescadilla.

En ese momento, Feynman delató el problema. "Por favor, retiren mi firma del informe a menos que ocurran dos cosas", le informó al presidente Rogers. Por escrito. 

Feynman creía que siempre podía publicar su versión de lo que salió mal, "Observaciones personales sobre la fiabilidad del transbordador", exactamente como la escribió. La notoria ausencia de la firma del miembro que rompió el sello socavaría la credibilidad del informe. 

En resumen, los que ostentaban el poder cedieron. Las observaciones personales de Feynman se publicaron como Apéndice F, tal como estaban escritas. Su frase final: «Para que una tecnología tenga éxito, la realidad debe prevalecer sobre las relaciones públicas, pues a la Naturaleza no se la puede engañar».

En mi colección de informes de investigación, no hay mejor conclusión. Gracias, Dr. Feynman, por dar ejemplo tanto en el proceso de investigación como por denunciar.

En cuanto a ti

Una cosa es segura: nunca te verás envuelto en los asuntos del TITÁN ni del Transbordador Espacial, preguntándote cuándo y cómo denunciar a alguien. Ambos están oficialmente fuera del negocio. Aun así, hay sabiduría en la observación de Mark Twain: «La historia no se repite, pero a menudo rima». Es muy posible que algún día te encuentres en uno de esos aprietos donde denunciar a alguien sea una opción. 

Quizás ya lo hayas hecho.

Denunciar es el último recurso; se encontrarán otras opciones en el camino. Acéptalo, es lo más difícil que existe. Cuando hay vidas en juego, es crucial. 

Si hay algo que aprender de la experiencia de los astronautas, los exploradores de aguas profundas y los mejores y más brillantes científicos, es que ahora es el mejor momento para definir nuestros principios: cuándo y cómo denunciaríamos a los demás.

Paul Balmert
Agosto de 2025