Soprando o apito

Qual tem sido sua experiência com investigações?

Quatro décadas atrás, o físico ganhador do Prêmio Nobel Richard Feynman escreveu um livro sobre sua... Bem, não exatamente um livro; meio livro seria mais preciso. Feynman... Por que você se importa com o que as outras pessoas pensam? foi uma espécie de autobiografia: a primeira parte era sobre crescer em Nova York e acabar se tornando Líder de Grupo da Divisão Teórica em Los Alamos no Projeto Manhattan. 

Feynman deve ter percebido a ironia nessa reviravolta. Se você é fã do sucesso de bilheteria do ano passado, Oppenheimer, vai achar interessante. O que é relevante aqui é a outra parte do livro: seu relato em primeira mão enquanto servia na Comissão Presidencial sobre o Acidente do Ônibus Espacial Challenger, mais conhecida como Comissão Rogers. Feynman divulgou a notícia de que os anéis de vedação do propulsor de foguete sólido encolhiam em baixas temperaturas ao mergulhar um deles em um jarro de água gelada diante de uma sala cheia de repórteres e câmeras de TV.

Ele deixou claro o ponto, não é?

Nenhuma investigação se compara à captura do interesse público. O Challenger foi o primeiro evento fatal em voo do Programa Espacial, testemunhado ao vivo por milhões de pessoas. Quatro meses depois, a divulgação do Relatório da Comissão Rogers foi a principal notícia do noticiário noturno. O âncora da CBS News, Dan Rather, descreveu o lançamento como "... um triunfo da má política sobre a boa ciência e os dados".

Se ele tivesse lido o apêndice de Feynman no relatório, Rather não teria dito nada parecido. Sim, houve pressão sobre a empresa de propulsão da NASA para que concordasse com uma isenção dos requisitos mínimos de temperatura de lançamento; sim, essa pressão foi motivada pelo desejo de agradar aos políticos e ao público, todos os quais queriam ver o espaço. voo.

Então, o que mais há de novo?

Na visão de Feynman (e como ele era incrivelmente bom em explicá-las), a raiz do fracasso foi simplesmente que os responsáveis pela gestão da ciência espacial ignoraram os dados e a ciência quando eles atrapalharam o voo espacial. 

O processo de investigação

Em O que te importa?Feynman relata a história por trás de como um forasteiro como ele acabou revelando publicamente evidências que comprovavam o anel de vedação como a causa. Seu relato pessoal sobre o processo de investigação deveria ser leitura obrigatória para qualquer pessoa com um papel a desempenhar em uma investigação, começando pelos que escolhem os membros da equipe. 

Como seria de esperar, o Presidencial A Comissão era composta por membros da política e da indústria aeroespacial; a adição de um ganhador do Prêmio Nobel teóricoO físico era apenas uma fachada. Obviamente escolhido por alguém que não o conhecia, pensando que Feynman ficaria feliz em embarcar nessa. 

A esposa de Feynman o convenceu a aceitar o trabalho: "Se você não fizer isso, serão doze pessoas indo de um lugar para outro juntas. Se você entrar para a comissão, serão onze pessoas... enquanto a décima segunda ficará por aí verificando todo tipo de coisa incomum. Provavelmente não haverá nada, mas se houver, você encontrará."  

Ele fez.

A Comissão tinha o seu processo; Feynman tinha o dele. Como um bom cientista, Feynman começou a formular hipóteses, coletar dados e, contra a vontade de Rogers, falar diretamente com os engenheiros. "Eles apareciam com seus cadernos, todos perfeitamente organizados, e começavam a... me explicar tudo à maneira habitual da NASA, com tabelas e gráficos... tudo com marcadores, é claro."

“Você não fica sentado enquanto eles falam sobre o que acham que seria interessante; em vez disso, você faz muitas perguntas, obtém respostas rápidas e logo começa a entender as circunstâncias e a aprender exatamente o que perguntar para obter a próxima informação necessária.”

Feynman também não hesitou em se aprofundar no que chamava de "suspeito", "fazendo minhas perguntas bobas de sempre". Ele apreciava o fato de as pessoas com quem conversava pensarem que ele estava investigando os erros que cometeram. "Conversamos sobre detalhes, e isso funciona muito bem. Para elas, parecia que eu era um cara comum que conhecia seus problemas técnicos."

Quanto a onde Feynman descobriu o problema com os anéis de vedação, aparentemente membros do corpo de astronautas da NASA sabiam que havia informações mostrando que eles não tinham resiliência a baixas temperaturas. Mas ninguém queria arriscar a carreira tornando-a pública; em vez disso, a informação foi repassada a um intermediário, que inventou uma história sobre trabalhar em um carro em um dia frio e encontrar um problema com uma junta de carburador. Isso foi o suficiente para colocar Feynman no caso.

Tanto faz denunciar.

O TITÃ

A mais nova edição da minha coleção é a investigação da Guarda Costeira sobre a implosão do TITAN durante a exploração dos destroços do Titanic. Você se lembra dessa tragédia: cinco pessoas morreram a mais de 3.600 metros de profundidade, incluindo Richard Stockton Rush, piloto, proprietário da empresa e CEO do submersível.

Com 327 páginas, é mais um livro do que um relatório. Dê os créditos ao Conselho de Inquérito Marítimo por compilar uma coleção exaustiva de fatos e evidências, realizar 56 páginas de análise e produzir sete páginas de conclusões baseadas nesses fatos. 

Se você não leu nenhuma das reportagens sobre as conclusões da investigação, provavelmente está se perguntando em qual dos suspeitos de sempre o Conselho culpou. Foi a cultura, a conformidade, o design, a operação, a manutenção, os atalhos ou a má gestão?

Perdoem meu cinismo sobre este aspecto do processo de investigação: anos de leitura de relatórios sobre eventos de alto perfil surtiram efeito. Normalmente, a causa raiz está em algo sem rosto: o sistema, a cultura, a gestão, às vezes até mesmo "a cidade". Caso encerrado. Isso rende uma boa manchete; ninguém lê o relatório, de qualquer forma.

Felizmente, a investigação do Titan não foi uma delas. Seria bom ler as constatações e conclusões do Conselho, que são chocantes em sua essência e críticas: o projeto não testado do submersível, a deturpação de informações às autoridades licenciadoras e irregularidades em todas as etapas de sua operação. A conclusão: "...o Sr. Rush, em sua dupla função como CEO e como Comandante ou Piloto interino do submersível TITAN, demonstrou negligência que contribuiu para a morte de quatro pessoas" e "...pode ter sido responsabilizado criminalmente...".

O Sr. Rush já se foi, e sua empresa encerrou suas operações, tornando essa questão irrelevante. Mas, na época do evento, o Conselho descreveu a realidade operacional: "A cultura de segurança contra tóxicos, a estrutura corporativa e as práticas operacionais da OceanGate apresentavam falhas críticas, e no cerne dessas falhas estavam as disparidades gritantes entre seus protocolos de segurança escritos e suas práticas reais."

Com a situação tão ruim, você pode se perguntar por que ninguém denunciou o problema. Acontece que o TITAN foi o caso raro em que alguém o fez: o Diretor de Operações. Após inspecionar o casco do submersível, ele levantou inúmeras objeções ao seu projeto e construção ao CEO. Pouco tempo depois, ele foi demitido. 

Ele então levou o caso à OSHA, por colocar em risco a segurança dos funcionários e do público. O órgão regulador lhe concedeu proteção legal como denunciante e entregou o caso à Guarda Costeira. Juntos, eles não fizeram nada por cinco anos. Quando o TITAN implodiu, iniciaram uma investigação.

O relatório está repleto de críticas ao Rush e ao OceanGate, mas não oferece nenhuma explicação sobre por que nada aconteceu quando alguém denunciou.

Resultados e Recomendações

Se você estuda o processo de investigação, a parte mais interessante da história de Feynman é o que aconteceu depois que os fatos foram coletados e as conclusões e recomendações preparadas. Feynman entregou seu relatório; ele foi enterrado. Ele o desenterrou; ele se perdeu novamente. Uma vez encontrado, alguém o alterou. "Parecia que meu relatório estava sempre faltando, ou malfeito. Poderia facilmente ter havido erros, mas eram muitos."

Mais um exemplo de algo suspeito.

Foi nesse momento que Feynman denunciou. "Por favor, retirem minha assinatura do relatório, a menos que duas coisas aconteçam", informou ele ao presidente Rogers. Por escrito. 

Feynman sentiu que sempre poderia publicar sua versão do que deu errado, "Observações Pessoais sobre a Confiabilidade do Ônibus Espacial", exatamente como ele a escreveu. A ausência flagrante da assinatura do membro que quebrou a história do selo minaria a credibilidade do relatório. 

Resumindo, os que estavam no poder cederam. As observações pessoais de Feynman foram publicadas como Apêndice F – conforme escritas. Sua frase final: "Para uma tecnologia bem-sucedida, a realidade deve ter precedência sobre as relações públicas, pois a Natureza não pode ser enganada."

Na minha coleção de relatórios de investigação, não há conclusão melhor. Obrigado, Dr. Feynman, por dar o exemplo tanto para o processo de investigação quanto para denunciar.

Como por você

Uma coisa é certa: você nunca se verá envolvido nos assuntos da TITAN ou do Ônibus Espacial, imaginando quando e como dar o alarme. Ambos estão oficialmente fora de operação. Ainda assim, há sabedoria na observação de Mark Twain: "A história não se repete, mas frequentemente rima". É bem possível que um dia você se encontre em uma dessas situações em que dar o alarme seria uma opção. 

Talvez você já tenha.

Denunciar é a última opção; outras podem ser encontradas ao longo do caminho. Encare essa opção, é o mais difícil possível. Quando vidas estão em jogo, é tão importante quanto qualquer outra coisa. 

Se há algo a aprender com a experiência dos astronautas, exploradores das profundezas do mar e dos melhores e mais brilhantes cientistas, é que agora é o melhor momento para descobrir seus princípios: quando você daria o alarme e como.

Paul Balmert
Agosto de 2025