Qual é o problema?

Com toda a experiência de vida que você teve, é provável que em algum momento você tenha se encontrado sob o capô de um automóvel. Antigamente, quando um carro novo podia durar três anos, isso era comum. Hoje em dia, com o design automotivo e a confiabilidade sendo o que são, as coisas são bem diferentes.
 
Ainda assim, supondo que você já tenha passado por isso, você pode entender o pensamento desta edição do NEWS: antes de enfiar a cabeça e o tronco sob o que alguns podem ver como uma carga suspensa, há coisas a serem pensadas.
 
Não que muitos de nós fariam isso, principalmente quando há assuntos mais urgentes em mãos. Como tentar descobrir por que o carro não pega quando é hora de ir para o trabalho. Houve um tempo em que escorar o capô exigia levantar uma barra de ferro e colocá-la no lugar; agora, molas e braços hidráulicos cuidam disso para você.
 
Imagine que é seu carro, parado na garagem, você fazendo a solução de problemas: o capô pode descer inesperadamente? Você pode se machucar? Machucar-se seriamente?  
 
Se você não tivesse se incomodado em levantar completamente o capô, algo assim certamente poderia acontecer. Se acontecesse, e você fosse atingido na cabeça, quem você culparia?

O jogo da culpa
 
Essa palavra culpa é perfeitamente capaz de provocar uma reação e tanto: “Não vá culpar as pessoas que se machucam pelo problema.” “Conserte o problema, não a culpa.” Eu conheço lugares onde usar a palavra culpa é questionável, até mesmo proibido. 
 
Justo. Mas se você levar uma pancada na cabeça do seu capuz, você provavelmente vai se perguntar o que fez para causar o problema. Ou por que não fez algo para evitar que acontecesse. 
 
Uma rosa com qualquer outro nome ainda é uma rosa, não é?
 
Uma pessoa madura e razoável como você não colocaria a culpa do problema na gravidade ou na má sorte. Por mais tentador que seja apontar o dedo para o engenheiro automotivo que projetou o capô, você sabe muito bem que se tivesse se incomodado em levantar totalmente o capô, ele teria funcionado conforme o projetado. Esse foi um problema resolvido há muito tempo. Você é inteligente o suficiente para saber que coisas assim podem acontecer, descartando sua própria ignorância.
 
Com pesar, você admitiria: “Não tenho ninguém para culpar além de mim mesmo”.
 
Obrigado por ser honesto.
 
Investigando Problemas
 
Seu carro; seu capô; sua cabeça: você é ruim. Essa é a beleza desse experimento mental. Se ao menos a vida real fosse tão simples. Mude o local da entrada da garagem para o local de trabalho; a pessoa prejudicada de você para alguém que você é responsável por gerenciar, é tudo menos simples. Procedimentos, regulamentos, práticas de gerenciamento, cultura e, sim, até mesmo punição conspiram para complicar as coisas.
 
“Punição”, você diz? “Em questões de segurança industrial, um termo totalmente inaceitável de se empregar!”
 
Uma boa ideia, mas é hora de ser realista. Certamente você adivinhou que nosso pequeno experimento mental foi motivado por um caso da vida real. A diferença: o capô pesava mais de uma tonelada e caiu no trabalho. Em um quartel de bombeiros, de todos os lugares.
 
A cabine parcialmente levantada de um caminhão de bombeiros caiu sobre alguém que só queria verificar o tipo de bateria. O aparelho estava estacionado dentro da garagem, impossibilitando que a cabine fosse totalmente levantada e travada no lugar. A cabine parcialmente levantada caiu, quase matando o socorrista empoleirado abaixo. Quanto ao que causou a queda inesperada, uma falha no sistema hidráulico foi a culpada. 
 
Manchetes no noticiário local levaram a uma visita dos reguladores de segurança do estado. Eles notaram que as linhas hidráulicas eram equipamentos originais e não encontraram nenhum registro de inspeção. Eles multaram o corpo de bombeiros por não ter um plano de controle de energia e não relatar o incidente. Existe alguma maneira de encarar essa multa como algo diferente de punição? 
 
Eu sei: é a lei, e a agência estava apenas fazendo seu trabalho. 
 
O ponto disso
 
Este caso não é problema seu. Mas casos como este levantam todo tipo de questão sobre reconhecimento de perigos, cultura de segurança e o processo de investigação – e esses são seus problemas. Então, deixe-me levantar uma: se não for para brincar de juiz e júri, qual é exatamente o propósito da investigação? Qual deveria ser o propósito? 
 
Não seria legal se a primeira linha de cada procedimento de investigação dissesse: “O propósito de uma investigação de incidente é...” Talvez a sua diga: se for, começaria a definir o padrão pelo qual a qualidade de uma investigação poderia ser medida e classificada. Claro, isso também exigiria que alguém voltasse para avaliar os relatórios. Eu já fiz um pouco disso, encontrando falhas significativas na maioria das investigações que li.
 
 Tenho certeza de que você está chocado com essa descoberta.
 
No quartel de bombeiros, o investigador pegou uma fita métrica e provou que era impossível levantar totalmente a cabine quando o caminhão de bombeiros estava estacionado na garagem. Espaço insuficiente. Ele notou a presença de areia para gatos sob o motor, absorvendo fluido hidráulico vazando, tirando fotos para documentar as descobertas. Falha no sistema hidráulico. Registros do equipamento? Nenhuma documentação das inspeções.
 
Esses são fatos, explicando como o evento ocorreu. Por mais óbvios que alguns possam ser, eles ainda são úteis para o processo. Mas esses fatos revelam pouco sobre o problema: alguém subindo sob uma cabine parcialmente elevada quando a barra de travamento não estava presa. Ou a falha em mover o caminhão de bombeiros para um local com espaço suficiente para que o mecanismo de travamento pudesse ser acionado.
 
Havia uma etiqueta de advertência no controlador do sistema hidráulico: “Permaneça fora da cabine até que a barra de travamento esteja presa na posição.” Nenhuma menção no relatório sobre a falha em cumprir. A agência provavelmente apontaria: “Isso é trabalho de outra pessoa.” 
 
“Isso” está realmente explicando o que aconteceu.
 
Falando nisso: havia um segundo fato esquecido no relatório: “um trabalhador de manutenção e o funcionário estavam preparando o caminhão”. Então, duas pessoas envolvidas, não apenas uma. 
 
Mais um fator da vida real complicando as coisas.
 
Investigações de “causa raiz”
 
Deixaremos que o Chefe dos Bombeiros e o Prefeito resolvam seus problemas; tenho certeza de que eles farão isso. Nosso interesse é aprender com o caso deles, ganhando assim o benefício da compreensão sem sofrer a dor da perda. 
 
Uma lição a ser tirada é que os fatos importam. Os fatos devem explicar como algo deu errado: quem, o quê, quando, onde e como do evento. Os fatos devem ser precisos – e refletir com precisão a verdade. Há uma grande diferença entre “nenhuma inspeção conduzida” e “equipamento inspecionado, mas descobertas não escritas”.  
 
A função primária da investigação é determinar todos os fatos relevantes que podem ser encontrados. Esse é o primeiro dever do investigador. Pense desta forma: se, para cada investigação realizada em sua operação, você recebesse todos os fatos relevantes e todos os fatos corretos, você não ficaria infeliz, ficaria? "Só me conte a história completa sobre o que deu errado e deixe-me tirar minhas próprias conclusões sobre o que deu errado." 
 
Como você fez com aquele galo na cabeça na entrada da garagem.
 
Conclusões – suas ou de qualquer outra pessoa – equivalem ao que é conhecido no ramo como “a causa raiz”. Tenho certeza de que você está familiarizado com o termo. As pessoas clamam: “Qual é a causa raiz?” Em um caso como esse, você pode reunir os suspeitos de sempre: falha no sistema de gestão; práticas precárias de manutenção de equipamentos; complacência; não conformidade; cultura.  
 
Convenientes e simples como são, causas raiz como essas não são mais do que rótulos. Úteis para um exercício de classificação, mas produzem pouco valor na compreensão do problema. 
 
Francamente, seria melhor pular essa etapa do processo e, em vez disso, redobrar os esforços para entender o problema. Fazer isso requer obter todos os fatos: os fáceis e os difíceis.
 
Todos os fatos
 
A essa altura, provavelmente já ocorreu a você que você já sabe mais do que o suficiente sobre o processo de investigação para ser capaz de diferenciar um bom relatório de um ruim. Algo ruim já aconteceu e nada pode mudar isso. Com a compreensão adequada do problema, você pode mudar o futuro. Sem isso, boa sorte.
 
Obter todos os fatos exige fazer as perguntas difíceis que precisam ser feitas após o fracasso. Também requer honestidade quanto às respostas. Fácil de fazer quando é só você e seu carro na garagem; jogar a cabine de um caminhão de bombeiros em alguém no trabalho, não é nada disso. 
 
No quartel de bombeiros, as perguntas que imploram para serem feitas são óbvias: Quais foram as práticas de manutenção? O que causou a falha do sistema hidráulico quando ocorreu? Por que o caminhão de bombeiros não foi movido para fora, onde havia espaço suficiente? O que essa outra pessoa disse ou fez sobre a situação? 
 
Com certeza, perguntas difíceis. Elas serão respondidas tão honestamente quanto você fez na casa? Não há como dizer. 
 
Descubra todos os fatos e você entenderá o problema. Essa é metade da batalha.
 
Paul Balmert
Setembro de 2024