Qual è il problema?

Con tutta l'esperienza di vita che hai avuto, è probabile che a un certo punto ti sia ritrovato sotto il cofano di un'automobile. All'epoca in cui un'auto nuova poteva durare solo tre anni, era una cosa normale. Oggigiorno, con il design automobilistico e l'affidabilità che sono, le cose sono molto diverse.
 
Tuttavia, supponendo che tu ci sia passato e che tu l'abbia fatto, puoi comprendere il ragionamento di questa edizione del NEWS: prima di infilare la testa e il busto sotto quello che alcuni potrebbero considerare un carico sospeso, ci sono alcune cose a cui pensare.
 
Non che molti di noi lo farebbero, in particolare quando ci sono questioni più urgenti da risolvere. Come cercare di capire perché l'auto non si avvia quando è ora di andare al lavoro. C'era un tempo in cui per puntellare il cofano era necessario sollevare una barra di ferro e metterla in posizione; ora molle e bracci idraulici se ne occupano per te.
 
Immagina che sia la tua auto, ferma nel vialetto, mentre stai cercando di risolvere il problema: il cofano potrebbe abbassarsi all'improvviso? Potresti farti male? Ferirti gravemente?  
 
Se non ti fossi preoccupato di sollevare completamente il cofano, qualcosa del genere sarebbe sicuramente potuto accadere. Se fosse successo, e fossi stato colpito alla testa, a chi avresti dato la colpa?

Il gioco delle colpe
 
Quella parola che incolpa è perfettamente in grado di provocare una reazione piuttosto forte: "Non dare la colpa del problema alle persone che si fanno male". "Risolvi il problema, non la colpa". Conosco posti in cui usare la parola incolpare è discutibile, persino proibito. 
 
Giusto. Ma se il tuo cofano ti colpisse in testa, probabilmente ti chiederesti cosa hai fatto per causare il problema. O perché non hai fatto qualcosa per impedirlo. 
 
Una rosa con un altro nome è pur sempre una rosa, non è vero?
 
Una persona matura e ragionevole come te non darebbe la colpa del problema alla gravità o alla sfortuna. Per quanto possa essere allettante puntare il dito contro l'ingegnere automobilistico che ha progettato il cofano, sai benissimo che se ti fossi preso la briga di sollevarlo completamente, avrebbe funzionato come progettato. Questo è un problema risolto molto tempo fa. Sei abbastanza intelligente da sapere che cose del genere possono succedere, escludendo la tua ignoranza.
 
Con rammarico, ammetteresti: "Non ho nessuno a cui dare la colpa, se non a me stesso".
 
Grazie per essere stato onesto.
 
Indagine sui problemi
 
La tua auto; il tuo cofano; la tua testa: sei cattivo. Questa è la bellezza di questo esperimento mentale. Se solo la vita reale fosse così semplice. Cambia il luogo dal vialetto al cantiere; la persona ferita da te a qualcuno di cui sei responsabile della gestione, è tutt'altro che semplice. Procedure, regolamenti, pratiche di gestione, cultura e sì, persino punizioni cospirano per complicare le cose.
 
"Punizione", dici? "In materia di sicurezza industriale, un termine totalmente inaccettabile da utilizzare!"
 
Un bel pensiero, ma è tempo di essere realistici. Sicuramente avrete indovinato che il nostro piccolo esperimento mentale è stato sollecitato da un caso reale. La differenza: il cofano pesava più di una tonnellata ed è caduto sul lavoro. In una stazione dei pompieri, guarda caso.
 
La cabina parzialmente sollevata di un camion dei pompieri è caduta su qualcuno che voleva solo controllare il tipo di batteria. L'apparecchio era parcheggiato all'interno del garage, rendendo impossibile sollevare completamente la cabina e bloccarla in posizione. La cabina parzialmente sollevata è caduta, quasi uccidendo il soccorritore appollaiato sotto. Quanto a ciò che ha causato la caduta inaspettata, il colpevole è stato un guasto al sistema idraulico. 
 
I titoli delle notizie locali hanno spinto gli enti di regolamentazione della sicurezza statale a visitare il posto. Hanno notato che le linee idrauliche erano apparecchiature originali e non hanno trovato alcuna traccia di ispezione. Hanno multato i vigili del fuoco per mancanza di un piano di controllo energetico e per non aver segnalato l'incidente. C'è un modo per considerare quella multa come qualcosa di diverso da una punizione? 
 
Lo so: è la legge e l'agenzia stava solo facendo il suo lavoro. 
 
Il punto
 
Questo caso non è un tuo problema. Ma casi come questo sollevano ogni sorta di interrogativi sul riconoscimento dei pericoli, sulla cultura della sicurezza e sul processo di indagine, e questi sono i tuoi problemi. Quindi, lascia che ne sollevi uno: se non quello di fare da giudice e giuria, qual è esattamente lo scopo dell'indagine? Quale dovrebbe essere lo scopo? 
 
Non sarebbe bello se la prima riga di ogni procedura di indagine recitasse: "Lo scopo di un'indagine su un incidente è di...". Forse la tua lo fa: se così fosse, inizierebbe a stabilire lo standard in base al quale la qualità di un'indagine potrebbe essere misurata e classificata. Ovviamente, ciò richiederebbe anche che qualcuno tornasse indietro per valutare i report. Io l'ho fatto parecchio, trovando difetti significativi nella maggior parte delle indagini che ho letto.
 
 Sono sicuro che questa scoperta ti lascerà scioccato.
 
Alla stazione dei pompieri, l'investigatore ha tirato fuori un metro a nastro e ha dimostrato che era impossibile sollevare completamente la cabina quando l'autopompa era parcheggiata nel garage. Spazio libero insufficiente. Ha notato la presenza di lettiera per gatti sotto il motore, che assorbiva il fluido idraulico che fuoriusciva, scattando foto per documentare i risultati. Guasto al sistema idraulico. Registri delle apparecchiature? Nessuna documentazione delle ispezioni.
 
Questi sono fatti, che spiegano Come l'evento ha avuto luogo. Per quanto ovvi possano essere, sono comunque utili al processo. Ma quei fatti rivelano poco sul problema: qualcuno che si è infilato sotto una cabina parzialmente sollevata quando la barra di bloccaggio non era fissata. O il mancato spostamento dell'autopompa in un luogo con spazio sufficiente affinché il meccanismo di bloccaggio potesse essere attivato.
 
C'era un'etichetta di avvertimento sul controller del sistema idraulico: "Restare fuori dalla cabina finché la barra di bloccaggio non è fissata in posizione". Nessun accenno nel rapporto alla mancata osservanza. L'agenzia probabilmente avrebbe sottolineato: "Quello è il lavoro di qualcun altro". 
 
"Quello" in realtà spiega cosa è successo.
 
A proposito: c'era un secondo fatto trascurato nel rapporto: "un addetto alla manutenzione e il dipendente stavano preparando il camion". Quindi, due persone coinvolte, non solo una. 
 
Un ulteriore fattore reale complica le cose.
 
Indagini sulla “causa principale”
 
Lasceremo che il capo dei pompieri e il sindaco risolvano i loro problemi; sono certo che lo faranno. Il nostro interesse è imparare dal loro caso, ottenendo così il beneficio della comprensione senza soffrire il dolore della perdita. 
 
Una lezione da trarre è che i fatti contano. I fatti dovrebbero spiegare come qualcosa è andato storto: chi, cosa, quando, dove e come dell'evento. I fatti devono essere accurati e riflettere accuratamente la verità. C'è una grande differenza tra "nessuna ispezione condotta" e "attrezzatura ispezionata ma risultati non scritti".  
 
La funzione primaria dell'indagine è determinare tutti i fatti rilevanti che possono essere trovati. Questo è il primo dovere dell'investigatore. Pensala in questo modo: se, per ogni indagine svolta nella tua operazione, ti venissero forniti tutti i fatti rilevanti e tutti i fatti corretti, non saresti infelice, vero? "Dammi solo la storia completa su cosa è andato storto e lasciami trarre le mie conclusioni su cosa è andato storto". 
 
Come hai fatto con quel bernoccolo in testa nel vialetto.
 
Le conclusioni, le tue o quelle di chiunque altro, ammontano a ciò che nel settore è noto come "la causa principale". Sono sicuro che hai familiarità con il termine. La gente si chiede a gran voce: "Qual è la causa principale?" In un caso come questo, puoi radunare i soliti sospetti: fallimento del sistema di gestione; scarse pratiche di manutenzione delle apparecchiature; compiacenza; non conformità; cultura.  
 
Comode e semplici come sono, le cause profonde come queste non sono altro che etichette. Utili per un esercizio di ordinamento, ma producono poco valore nella comprensione del problema. 
 
Francamente, faresti meglio a saltare quel passaggio del processo e invece raddoppiare gli sforzi per comprendere il problema. Per farlo, devi ottenere tutti i fatti: quelli facili e quelli difficili.
 
Tutti i fatti
 
A questo punto, probabilmente ti sarà venuto in mente che ne sai già più che abbastanza sul processo di indagine per essere in grado di distinguere un buon rapporto da uno scarso. Qualcosa di brutto è già accaduto e niente può cambiarlo. Con la giusta comprensione del problema, puoi cambiare il futuro. Altrimenti, buona fortuna.
 
Per ottenere tutti i fatti è necessario porre le domande difficili che devono essere poste dopo un fallimento. Richiede anche onestà per quanto riguarda le risposte. Facile da fare quando ci sei solo tu e la tua auto nel vialetto; far cadere la cabina di un camion dei pompieri su qualcuno al lavoro, non è niente del genere. 
 
Alla stazione dei pompieri, le domande che ci si pone sono ovvie: quali erano le pratiche di manutenzione? Cosa ha causato il guasto del sistema idraulico quando è successo? Perché l'autopompa non è stata spostata all'esterno, dove lo spazio era sufficiente? Cosa ha detto o fatto quell'altra persona in merito alla situazione? 
 
Di sicuro, domande difficili. Riceveranno risposte oneste come a casa? Non si sa mai. 
 
Trova tutti i fatti e capirai il problema. Questa è metà della battaglia.
 
Paul Balmert
Settembre 2024