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Hypothèse fatale ?

15 avril 2025 / Balmert Consulting

Dans le Flash de ce mois-ci, Paul examine un événement tragique et fatal pour lequel deux faits connus et une hypothèse probable servent de leçons importantes pour renvoyer les gens chez eux en vie et en bonne santé.

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Supposer simplifie la vie. Supposer que je ne me blesserai pas parce que « je sais ce que je fais », « suivre la procédure » et « quelqu'un d'autre a pris en charge le danger » permet d'avancer plus vite, mais pas toujours en toute sécurité.

Ces suppositions ont probablement été émises par deux techniciens chargés de retirer les brides pleines d'un pipeline hors service dans une raffinerie. Ils savaient ce qu'ils faisaient, ils suivaient les procédures et quelqu'un d'autre avait pris toutes les précautions nécessaires pour eux.

Cependant, ils ont ouvert par erreur la mauvaise ligne, une ligne adjacente toujours en service contenant du sulfure d'hydrogène. 

Ils étaient équipés de combinaisons de protection avec réserve d'air, mais lors de leur fuite d'urgence, l'un d'eux a été tué par exposition au gaz toxique. 

Des entrepreneurs sont morts d'un empoisonnement au sulfure d'hydrogène lors d'une fuite en octobreL’événement fait toujours l’objet d’une enquête, mais deux faits connus constituent des leçons importantes. 
  • Étant donné que des vêtements de protection et une alimentation en air respirable étaient nécessaires, le port d'un moniteur H2S n'était pas obligatoire. Par conséquent, aucun moniteur H2S n'a été utilisé.
Si la bonne ligne avait été ouverte, les moniteurs H2S n’auraient pas été nécessaires. 
  • Au lieu que les étiquettes d'identification de la ligne soient fixées à la bride aveugle, elles étaient fixées à une main courante à proximité.
Il est probable que les deux « supposaient » qu’ils connaissaient la bonne bride à ouvrir. 

Paul Balmert
Avril 2025

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