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Suposição fatal?

15 de abril de 2025 / Balmert Consulting

No Flash deste mês, Paul analisa um acontecimento trágico e fatal no qual dois fatos conhecidos e uma provável suposição oferecem lições importantes para garantir que todos voltem para casa vivos e bem.

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Fazer suposições facilita a vida. Supor que não vou me machucar porque “sei o que estou fazendo”, estou “seguindo o procedimento” e “outra pessoa já cuidou do risco” faz com que o trabalho seja concluído mais rapidamente, mas nem sempre com segurança.

Essas suposições provavelmente foram feitas por dois técnicos encarregados de remover flanges cegos de uma tubulação fora de serviço em uma refinaria. Eles sabiam o que estavam fazendo, seguiam os procedimentos e outra pessoa havia tomado todas as precauções necessárias por eles.

Ainda assim, abriram por engano a linha errada, uma linha adjacente que continuava em operação e continha sulfeto de hidrogênio.

Eles usavam trajes de proteção com suprimento de ar, mas, durante a fuga de emergência, um deles morreu devido à exposição ao gás tóxico.

Prestadores de serviços morreram por intoxicação por sulfeto de hidrogênio durante vazamento em outubroO acontecimento ainda está sendo investigado, mas há dois fatos conhecidos que oferecem lições importantes.
  • Como era obrigatório o uso de vestimenta externa de proteção e de ar respirável fornecido, a exigência habitual de usar um monitor de H2S não se aplicava. Por isso, os monitores de H2S não foram usados.
Se a linha correta tivesse sido aberta, os monitores de H2S não teriam sido necessários.
  • Em vez de estarem fixadas ao flange cego, as etiquetas de identificação da linha estavam presas a um corrimão próximo.
É provável que os dois tenham “suposto” que sabiam qual era o flange correto a abrir.

Paul Balmert
Abril de 2025