À propos de ces détails

Quand les choses tournent mal, c'est généralement dû à des détails. Ce serait bien si ce n'était pas le cas, mais comme vous le savez, en matière de sécurité, les petits détails jouent un rôle important. Quant à savoir pourquoi, pour commencer, il y en a tellement ; aucun n'est sans importance ; s'occuper de chacun d'eux n'est pas forcément la solution pour accélérer les choses. 

Le problème est aggravé par le processus de communication. Si vous donnez tous les détails à quelqu'un lors de l'attribution d'une tâche – où attacher les étiquettes d'identification, où ouvrir la chaîne, quel EPI porter, comment le porter – il vous accusera probablement de microgestion.

Pourtant, pour souligner l'évidence, un phénomène similaire se produit chaque fois qu'une personne rédige un plan de maîtrise de l'énergie ou délivre un permis de travail. Au moins, elle reste rarement à surveiller les personnes chargées de l'exécuter, s'assurant que tout est fait exactement comme prévu.

Peut-être qu’ils devraient le faire.

Quant à la fréquence à laquelle les choses se produisent ne pas Si tout se passe exactement comme prévu, ce serait une mesure intéressante, n'est-ce pas ? Il y aura forcément un écart de performance ; quelle est son ampleur ?

La plupart du temps, lorsqu'une erreur est commise, quelque chose d'autre prend le relais : d'où le principe des vérifications croisées, des niveaux de protection indépendants et de la marge de sécurité. La présence obligatoire de deux pilotes dans le cockpit d'un vol commercial en est un parfait exemple. Limitez les mesures au résultat final – y a-t-il eu des blessés ? – et les performances sont généralement excellentes. 

Cependant, lorsque certaines choses ne se déroulent pas comme prévu, il est temps de croiser les doigts et d'espérer que tout ira pour le mieux. Les chances sont généralement de votre côté. 

Mais il y a aussi de fortes chances qu'une défaillance majeure ne soit rien de plus qu'une série malheureuse de défaillances plus petites. C'est précisément ce qui s'est produit récemment : des étiquettes d'identification mal placées ; une confusion quant à l'endroit où s'introduire dans une ligne ; un EPI mal porté ; une exigence de détection des dangers supprimée, jugée superflue. Lorsque ces détails ont mal tourné, cela a entraîné le rejet de 12 200 kg de sulfure d'hydrogène, causant deux décès.

Études de cas

Dans notre pratique, nous nous considérons comme des consultants en management, mais la plupart de nos interventions se résument à de l'enseignement traditionnel, en présentiel ou en ligne. Les études de cas sont un élément essentiel de la conception de nos cours ; elles sont tirées d'expériences concrètes, parfois incomplètes. Les études de cas peuvent être un moyen d'apprentissage très efficace.

Dans son livre à succès, Penser vite et lentementDaniel Kahneman, professeur de psychologie et prix Nobel, répète sans cesse : « On est très critique envers les autres, mais pas autant envers soi-même. » Vraiment ? On dirait qu'à chaque étude de cas, le résultat est…Ils je n'ai pas fait ça" et "Ils aurait dû faire ça”.

Comme pour suggérer : «Nous Je ne serais jamais assez imprudent ou stupide pour faire quelque chose comme ça.

Je vous suggère de lire le rapport d'enquête préliminaire sur cet incident, publié par le Bureau de la sécurité chimique, même si votre exploitation ne présente aucun danger, même minime, comme le H₂S, ni de canalisations nécessitant des interventions ponctuelles. Ce cas a des implications importantes quant à la gestion et à l'exécution des opérations : comment et où les choses tournent mal. À la lecture du rapport, demandez-vous : « Comment une telle chose a-t-elle pu se produire ici ? »

Heureusement, leur rapport ne s'attarde pas sur la question des « causes profondes ». Quelqu'un finira par coller une étiquette commode à cette tragédie, pensant que cela servirait d'une certaine manière les intérêts de l'enquête. Mieux vaut se concentrer simplement sur les leçons à tirer des détails qui ont joué un rôle si important. 

Je vais en proposer trois.

Leçon 1

Parmi les nombreux facteurs assurant la sécurité des personnes, la connaissance des dangers et des méthodes de travail sécuritaires est la plus importante. Dans ce cas précis, il semble que toutes les personnes impliquées aient parfaitement compris le danger. De plus, des systèmes et des processus robustes étaient en place pour effectuer le travail en toute sécurité. Leur exécution n'était simplement pas optimale.

La première leçon est de comprendre à quel point c'est courant. À quand remonte la dernière fois où vous avez lu un rapport d'enquête sur un événement important concluant : « Personne n'avait la moindre idée… » ou « Nous n'avions aucun processus pour gérer… » en toute sécurité ? 

En revanche, au moment de définir les mesures préventives et correctives, à quelle fréquence voyez-vous « Former à nouveau les personnes impliquées » ou « Réviser la procédure » ? Tout le temps.

Cela me semble être une déconnexion. Non pas qu'apprendre aux gens à faire ce qu'ils ne savent pas faire ou ne maîtrisent pas – autrement dit, acquérir des connaissances et des compétences – ne soit pas un investissement judicieux. De même qu'améliorer les procédures est difficile à mettre en œuvre.  

Un autre exemple où les problèmes se trouvent dans les détails.

Leçon deux

Pour résumer, deux personnes chargées de pénétrer dans une conduite hors service pour retirer une bride borgne – installée temporairement par mesure de sécurité – ont finalement pénétré dans une conduite adjacente. Elles ont été exposées à un danger connu de tous ; elles étaient donc équipées d'une protection respiratoire et d'une adduction d'air. Une autre précaution.

Les détails cités dans le rapport sont révélateurs :

• Les travaux ont eu lieu dans un support à tuyaux, à vingt-cinq pieds au-dessus du niveau du sol.
• L'emplacement de la bride aveugle a été montré à leur superviseur, qui, à son tour, l'a signalé aux deux. 
• Cette instruction de travail a eu lieu sur le terrain.
• Étant donné qu’ils étaient protégés par l’air fourni, le port d’un moniteur H2S personnel était considéré comme superflu et donc non obligatoire.
• L'étiquette d'identification qui devait être fixée à la bride à ouvrir était attachée à une main courante à proximité.
• Pour les brides aveugles de quatorze autres sections de tuyauterie qui faisaient également partie de la tâche, des étiquettes ont été fixées à la bride.
• Une bride de serrage temporaire rouge était fixée à une bride d'une section de tuyauterie identique, à un mètre cinquante de distance. Cette conduite était en service et contenait du H₂S.

Selon le CSB, les deux « … pensaient que… était l’emplacement prévu pour les travaux ». 

C'est probablement vrai. Mais pour le croire, il fallait ignorer de nombreuses informations contradictoires. S'appuyer sur des hypothèses ? Victime d'un biais cognitif comme le biais de confirmation ? N'y avez-vous jamais réfléchi ? Le danger était-il reconnu, mais pas au point d'interrompre le travail ?

Ces détails sont des éléments importants du processus de reconnaissance du danger.

Leçon trois

Avec le recul, d'énormes signaux d'alarme étaient visibles ; le genre de ceux qui auraient pu inciter l'un ou les deux à descendre du râtelier, à trouver le commanditaire et à demander des éclaircissements. « Quelle ligne sommes-nous censés ouvrir exactement ? »

Autrement dit, arrêter le travail.

L'arrêt de travail est une pratique de gestion de la sécurité essentielle dont les dirigeants parlent sans cesse. Si elle avait été appliquée, cette situation n'aurait été qu'un non-événement de plus, dans une journée de travail. Ont-ils manqué le signe que quelque chose n'allait pas ? Ou l'ont-ils vu et ont-ils tout de même agi ? Croyant peut-être : « Avec tous ces EPI, rien ne pouvait aller de travers » ?

Bien sûr, arrêter un chantier prend du temps. L'incident s'est produit vers la fin d'un arrêt, vers 16 heures. On sait ce qu'on dit : le temps, c'est de l'argent. 

Leurs questions doivent répondre. Celles que vous devriez vous poser concernent vos bons suiveurs : verraient-ils de tels signes avant-coureurs ? Si c'était le cas, arrêteraient-ils leur travail ?

À propos de ces détails

La plupart des défis de sécurité auxquels sont confrontés les dirigeants – sensibilisation, comportement, complaisance, conformité, distractions, équipement, pression de la production, coûts, calendrier et collègues, formation – ne sont que des aspects de l'exécution. C'est le défi fondamental de la gestion de la sécurité.

Il faut aller au fond des choses : l'exécution est une question de performance humaine. Il faut du leadership pour corriger la composante humaine.

Oui, la performance humaine s'appuie sur d'autres facteurs qui touchent l'humain : équipements, matériaux, technologie, conception, processus. Compte tenu de la nature imprévisible du comportement humain, il est tentant de se concentrer sur des solutions non humaines pour l'exécution : automatisation, contrôles techniques, conception, facteurs humains. Ces facteurs peuvent être corrigés avec de l'argent. Dépensez autant que vous le souhaitez, mais vous ne pourrez jamais éliminer complètement l'humain de chaque processus.

Certaines organisations maîtrisent bien mieux les détails. Le secret de leur succès ne réside pas dans la multiplication des niveaux de procédures pour détecter les erreurs qui se glissent sans cesse à tous les niveaux précédents. Leur réussite passe par l'amélioration continue de l'efficacité de leurs équipes. Leurs dirigeants y parviennent.

Vous faites peut-être partie de ces dirigeants qui apprécient la gestion des détails et qui y excelle. Tant mieux si c'est votre cas, mais que se passe-t-il si ce n'est pas le cas ? Ces détails ne se règleront pas tout seuls.

Vous devriez peut-être commencer à chercher ceux qui sont les maîtres de l’exécution et prêter attention à ce qu’ils font et à la manière dont ils le font.

Tout est une question de détails.

Paul Balmert
Avril 2025