Quel est le problème ?

Avec toutes les expériences de vie que vous avez vécues, il y a de fortes chances que vous vous soyez retrouvé à un moment ou à un autre sous le capot d'une automobile. À l'époque, une voiture neuve pouvait durer trois ans, c'était monnaie courante. Aujourd'hui, la conception et la fiabilité des automobiles étant ce qu'elles sont, les choses ont bien changé.
 
Néanmoins, en supposant que vous ayez été là et que vous ayez fait cela, vous pouvez apprécier la ligne de pensée de cette édition des NEWS : avant de mettre votre tête et votre torse sous ce que certains pourraient considérer comme une charge suspendue, il y a des choses auxquelles il faut réfléchir.
 
Peu d'entre nous le feraient, surtout lorsqu'il y a des choses plus urgentes à régler. Comme essayer de comprendre pourquoi la voiture ne démarre pas quand il est temps de partir au travail. Il fut un temps où pour soutenir le capot, il fallait soulever une tige de fer et la mettre en place ; aujourd'hui, des ressorts et des bras hydrauliques s'en chargent pour vous.
 
Imaginez que c'est votre voiture, garée dans l'allée, et que vous vous occupez du dépannage : le capot pourrait-il s'ouvrir de manière inattendue ? Pourriez-vous vous blesser ? Gravement ?  
 
Si vous n'aviez pas pris la peine de soulever complètement le capot, quelque chose de ce genre aurait certainement pu se produire. Si c'était le cas et que vous receviez un coup sur la tête, à qui en feriez-vous porter la responsabilité ?

Le jeu des reproches
 
Ce mot de blâme est parfaitement capable de provoquer une réaction assez forte : « Ne rejetez pas la faute sur les personnes qui ont été blessées. » « Réglez le problème, pas la faute. » Je connais des endroits où l’utilisation du mot de blâme est répréhensible, voire interdite. 
 
C'est vrai. Mais si vous vous faites frapper sur la tête par votre capot, vous vous demanderez probablement ce que vous avez fait pour provoquer le problème. Ou pourquoi vous n'avez rien fait pour l'empêcher de se produire. 
 
Une rose sous un autre nom reste une rose, n'est-ce pas ?
 
Une personne mature et raisonnable comme vous ne mettrait pas le problème sur le compte de la gravité ou de la malchance. Même s'il est tentant de pointer du doigt l'ingénieur automobile qui a conçu le capot, vous savez pertinemment que si vous aviez pris la peine de soulever complètement le capot, il aurait fonctionné comme prévu. Ce problème a été résolu il y a longtemps. Vous êtes suffisamment intelligent pour savoir que des choses comme ça peuvent arriver, ce qui exclut votre propre ignorance.
 
Avec tristesse, vous admettez : « Je n’ai personne à blâmer. »
 
Merci d'être honnête.
 
Enquête sur les problèmes
 
Votre voiture, votre capot, votre tête : vous êtes coupable. C'est la beauté de cette expérience de pensée. Si seulement la vraie vie était aussi simple. Changez le lieu de l'allée au chantier, la personne blessée de vous à quelqu'un que vous êtes responsable de gérer, c'est tout sauf simple. Les procédures, les règlements, les pratiques de gestion, la culture et, oui, même les sanctions conspirent pour compliquer les choses.
 
« Punition », dites-vous ? « En matière de sécurité industrielle, un terme totalement inacceptable ! »
 
Une belle idée, mais il est temps de passer aux choses sérieuses. Vous avez sûrement deviné que notre petite expérience de pensée a été motivée par un cas réel. La différence : la hotte pesait plus d'une tonne et elle a été lâchée pendant le travail. Dans une caserne de pompiers, de tous les endroits.
 
La cabine partiellement soulevée d'un camion de pompiers est tombée sur quelqu'un qui voulait seulement vérifier le type de batterie. L'appareil était garé à l'intérieur du garage, ce qui a rendu impossible le levage complet de la cabine et son verrouillage en place. La cabine partiellement soulevée est tombée, tuant presque le secouriste perché en dessous. Quant à la cause de sa chute inattendue, une défaillance du système hydraulique en est la cause. 
 
Les gros titres des journaux locaux ont incité les autorités de sécurité de l'État à se rendre sur place. Elles ont constaté que les conduites hydrauliques étaient des équipements d'origine et n'ont trouvé aucune trace d'inspection. Elles ont infligé une amende aux pompiers pour manque de plan de contrôle de l'énergie et pour ne pas avoir signalé l'incident. Y a-t-il un moyen de considérer cette amende comme autre chose qu'une punition ? 
 
Je sais : c'est la loi, et l'agence ne faisait que son travail. 
 
Le but de tout cela
 
Ce cas ne vous concerne pas. Mais des cas comme celui-ci soulèvent toutes sortes de questions sur la reconnaissance des dangers, la culture de la sécurité et le processus d’enquête – et ce sont là vos problèmes. Permettez-moi donc d’en soulever un : si ce n’est pas pour jouer le rôle de juge et de jury, quel est exactement le but de l’enquête ? Quel devrait être son objectif ? 
 
Ne serait-il pas agréable que la première ligne de chaque procédure d'enquête soit la suivante : « L'objectif d'une enquête sur un incident est de… » Peut-être que c'est le cas pour vous : si tel est le cas, cela commencerait à établir la norme selon laquelle la qualité d'une enquête pourrait être mesurée et notée. Bien entendu, cela nécessiterait également que quelqu'un revienne évaluer les rapports. J'ai fait pas mal de choses à ce sujet, trouvant des failles importantes dans la majorité des enquêtes que j'ai lues.
 
 Je suis sûr que vous êtes choqué par cette découverte.
 
À la caserne, l'enquêteur a sorti un mètre ruban et a prouvé qu'il était impossible de soulever complètement la cabine alors que le camion de pompiers était stationné dans le garage. Espace de dégagement insuffisant. Il a noté la présence de litière pour chat sous le moteur, absorbant le liquide hydraulique qui fuyait, prenant des photos pour documenter les constatations. Panne du système hydraulique. Registres des équipements ? Aucune documentation des inspections.
 
Ce sont des faits, expliquant Comment L'événement a eu lieu. Aussi évidents que soient certains, ils sont toujours utiles au processus. Mais ces faits ne révèlent pas grand-chose du problème : quelqu'un a grimpé sous une cabine partiellement soulevée alors que la barre de verrouillage n'était pas fixée. Ou l'échec de déplacer le camion de pompiers vers un endroit avec suffisamment d'espace pour que le mécanisme de verrouillage puisse être déployé.
 
Il y avait une étiquette d'avertissement sur le contrôleur du système hydraulique : « Restez à l'extérieur de la cabine jusqu'à ce que la barre de verrouillage soit fixée en position. » Aucune mention dans le rapport du non-respect de cette consigne. L'agence aurait probablement fait remarquer : « C'est le travail de quelqu'un d'autre. » 
 
« Cela » étant en fait ce qui explique ce qui s’est passé.
 
En parlant de cela, il y avait un deuxième fait oublié dans le rapport : « un ouvrier d’entretien et l’employé préparaient le camion. » Donc, deux personnes impliquées, pas une seule. 
 
Un autre facteur de la vie réelle vient compliquer les choses.
 
Enquêtes sur les « causes profondes »
 
Nous laisserons le soin au chef des pompiers et au maire de régler leurs problèmes. Je suis sûr qu'ils le feront. Notre intérêt est d'apprendre de leur cas, ce qui nous permettra de mieux comprendre les choses sans avoir à subir la douleur de la perte. 
 
L’une des leçons à tirer est que les faits comptent. Ils doivent expliquer comment quelque chose s’est mal passé : qui, quoi, quand, où et comment s’est produit l’événement. Les faits doivent être exacts et refléter exactement la vérité. Il y a une grande différence entre « aucune inspection effectuée » et « équipement inspecté mais conclusions non consignées ».  
 
La fonction première de l’enquête est de déterminer tous les faits pertinents qui peuvent être découverts. C’est la première tâche de l’enquêteur. Pensez-y de cette façon : si, pour chaque enquête effectuée dans le cadre de votre activité, on vous communiquait tous les faits pertinents et tous les faits exacts, vous ne seriez pas mécontent, n’est-ce pas ? « Racontez-moi simplement toute l’histoire de ce qui s’est passé et laissez-moi tirer mes propres conclusions sur ce qui s’est passé. » 
 
Comme tu l'as fait avec cette bosse sur la tête dans l'allée.
 
Les conclusions – les vôtres ou celles de n’importe qui d’autre – correspondent à ce que l’on appelle dans le métier « la cause profonde ». Je suis sûr que vous connaissez ce terme. Les gens se demandent « Quelle est la cause profonde ? » Dans un cas comme celui-ci, vous pouvez rassembler les suspects habituels : défaillance du système de gestion ; mauvaises pratiques de maintenance des équipements ; complaisance ; non-conformité ; culture.  
 
Aussi pratiques et simples soient-elles, les causes profondes de ce type ne sont rien de plus que des étiquettes. Elles sont utiles pour un exercice de tri, mais n'apportent que peu de valeur à la compréhension du problème. 
 
Franchement, il serait préférable de sauter cette étape du processus et de redoubler d'efforts pour comprendre le problème. Pour cela, il faut obtenir tous les faits : les plus simples comme les plus difficiles.
 
Tous les faits
 
Vous avez probablement déjà réalisé que vous en savez suffisamment sur le processus d'enquête pour pouvoir distinguer un bon rapport d'un mauvais. Quelque chose de grave s'est déjà produit et rien ne peut changer cela. Avec une bonne compréhension du problème, vous pouvez changer l'avenir. Sinon, bonne chance.
 
Pour obtenir tous les faits, il faut poser les questions difficiles qui doivent être posées après un échec. Cela nécessite également d'être honnête quant aux réponses. C'est facile à faire quand il n'y a que vous et votre voiture dans l'allée ; faire tomber la cabine d'un camion de pompiers sur quelqu'un au travail, ce n'est pas du tout comme ça. 
 
À la caserne des pompiers, les questions qui se posent sont évidentes : quelles ont été les pratiques d'entretien ? Qu'est-ce qui a provoqué la panne du système hydraulique ? Pourquoi le camion de pompiers n'a-t-il pas été déplacé à l'extérieur, là où l'espace était suffisant ? Qu'a dit ou fait cette autre personne à propos de la situation ? 
 
Des questions difficiles, certes. Est-ce qu'on y répondra aussi honnêtement qu'à la maison ? On ne sait pas. 
 
Renseignez-vous sur tous les faits et vous comprendrez le problème. C'est la moitié de la bataille.
 
Paul Balmert
Septembre 2024