Quel passo da gigante compiuto da Neil Armstrong cinquant’anni fa potrebbe essere stato un piccolo passo per lui, ma in termini di gestione del rischio, mettere piede sulla Luna ha rappresentato il più grande risultato tecnico nella storia dell’umanità. Consideriamo la fisica coinvolta nel viaggio di andata e ritorno sulla Luna, i rischi incontrati collocando un essere umano in quel tipo di ambiente e lo stato dell’arte – per essere precisi, lo stato della scienza e della tecnologia – negli anni ’60, l’entità di il risultato è incredibilmente evidente.
Rimossi cinque decenni, ciò che non era evidente era l'enorme pressione per produrre quei risultati. C'era una corsa allo spazio e l'Unione Sovietica era già lassù. Nel 1961, due settimane dopo gli Stati Uniti riuscirono a mettere il suo primo astronauta in un volo sub-orbitale. Il presidente Kennedy si è posto l'obiettivo nobile di mandare un uomo sulla luna e di tornare in sicurezza entro la fine del decennio. Da quel momento in poi, l'esplorazione dello spazio è stata una storia principale per il resto del decennio.
Nel giro di otto anni, scienziati, ingegneri e manager si aspettavano di convertire quell'obiettivo in realtà. È una storia fantastica!
Inoltre, in quel primo decennio del programma di volo spaziale con equipaggio americano, nessuna vita umana è andata persa nello spazio. Nella storia della gestione del rischio, non esiste una storia di successo maggiore.
Non è così dire che nessuna vita americana è andata persa nella corsa allo spazio. Nel 1967 i tre membri dell'equipaggio dell'Apollo 1 - Gus Grissom, Ed White e Roger Chaffee - furono uccisi durante un allenamento. Sul trampolino di lancio, legato alle loro sedi, in un'atmosfera di ossigeno 100%, pressurizzato a 16,7 PSI, il fuoco è scoppiato nella loro capsula. Il salvataggio si è rivelato impossibile, in gran parte perché 28 chiusure hanno sigillato la porta di ingresso e il fuoco si è diffuso rapidamente nell'atmosfera di ossigeno.
Pensi che da tutto ciò si possano trarre alcune lezioni importanti sulla gestione del rischio?
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Lezione numero uno: comprendere correttamente i pericoli, i rischi e le conseguenze
La gestione efficace del rischio inizia con una corretta comprensione del rischio. Il modo migliore per comprendere il rischio è il più semplice: un pericolo è una fonte di pericolo; qualcosa in grado di produrre danni umani. Il rischio è la misura della probabilità che un pericolo produca effettivamente un danno. Il grado di danno umano - conseguenze - si trova quando si verifica un evento.
È così semplice Questa non è scienza missilistica. Rendere le cose più complicate serve solo a confondere: la confusione non fa avanzare la causa della gestione del rischio e della sicurezza delle persone.
Applicando questo semplice insieme di definizioni ai voli spaziali, un razzo senza pilota non presenta rischi. (A meno che quel razzo non finisca sulla macchina o sulla casa di qualcuno.) Mettere l'uomo sul naso di un razzo è ciò che crea il pericolo. Ciò produce un elenco estremamente lungo di pericoli, molti dei quali potrebbero rivelarsi fatali.
Il calcolo del rischio è una semplice questione di capire le probabilità: quali sono le probabilità che un determinato pericolo produca un evento? Detto questo, calcolare con precisione la probabilità di pericolo non è facile. Ma, come viaggiare sulla Luna, fare qualcosa di difficile può essere importante.
Data una corretta comprensione dei pericoli e dei rischi, sarebbe corretto supporre che quando un equipaggio di volo è a terra, allacciato nella sua capsula pressurizzata e ossigenata, praticante il conto alla rovescia per la loro missione, non ci sono pericoli? Non ci sono rischi? Non può esserci alcun evento, sicuramente nessuno con conseguenze gravi o addirittura fatali?
La storia ha dimostrato che queste ipotesi erano sbagliate su tutti i conti.
Errore numero due: non dare per scontato che "ciò non accadrà mai".
Alla vigilia del cinquantesimo anniversario dell'Apollo Fire, Air and Space Magazine ha pubblicato uno sguardo approfondito sulla tragedia e l'effetto che ha avuto sul programma spaziale. Visto in retrospettiva, i pericoli erano così evidenti: carburante, ossigeno ... tutto ciò che mancava era una fonte di calore per innescare il triangolo del fuoco. Pensi che tutti quei componenti elettronici della cabina fossero una fonte pronta? Quando l'indagine sulla causa principale della NASA è stata resa pubblica, un importante quotidiano ha criticato l'agenzia per aver inserito tre astronauti "in quello che anche uno studente di chimica delle scuole superiori avrebbe saputo che era una potenziale bomba incendiaria di ossigeno, una che aveva solo bisogno di una scintilla per avviare la catastrofe".
Il fatto era che le persone che mettevano in pericolo quei tre astronauti erano i migliori e più brillanti talenti tecnici e gestionali del pianeta.
Inoltre, non era come se non fossero stati informati del potenziale pericolo. Mesi prima, al Program Manager di Apollo Spacecraft era stata emessa una lettera di avvertimento dai loro esperti indipendenti in materia di sicurezza: “Non penso che tecnicamente prudente sia influenzato indebitamente dalla storia di successi a terra e di volo di Mercurio e Gemelli in un ambiente con ossigeno al 100 percento. Il primo incendio in un veicolo spaziale potrebbe essere fatale. "
Leggilo come "pericolo, rischio e conseguenze di un evento".
Supponendo che "ciò non accadrà mai" si assegna una probabilità pari a zero al pericolo. Se ciò non può accadere - o non accadrà - non è necessario investire alcun pensiero sulle potenziali conseguenze se ciò dovesse accadere.
Lezione numero tre: non compromettere mai le tue responsabilità
Il lunedì dopo la tragedia, Gene Kranz - famoso più tardi nella sua carriera come direttore di volo in turni quando Apollo 13 ha avuto il suo problema - ha riunito la sua squadra e ha tenuto uno dei più grandi discorsi di sicurezza nella storia dei discorsi di sicurezza. È diventato noto come "The Kranz Dictum: Tough and Competent":
"Difficile significa che siamo responsabili per sempre di ciò che facciamo o di ciò che non riusciamo a fare. Non comprometteremo mai più le nostre responsabilità ... Competente significa che non daremo mai nulla per scontato. Non saremo mai a corto di conoscenze e di capacità... Quando lascerai questa riunione oggi, andrai nel tuo ufficio e la prima cosa che farai lì sarà scrivere "Duro e competente" sulle tue lavagne. Lo farà mai essere cancellato. Ogni giorno quando entri nella stanza queste parole ti ricordano il prezzo pagato da Grissom, White e Chaffee. ”
Subisci un evento grave - come l'Apollo 1 - e ci sarà sicuramente un'indagine. In questi giorni, durante le indagini, alcune organizzazioni sono inclini a calpestare leggermente i fallimenti umani, compresi i fallimenti di quegli umani che erano in carica in quel momento. Non è quello che è successo con Apollo Fire: un ingegnere ha descritto l'indagine - condotta internamente - come "la dissezione tecnica più lancinante di una macchina che potessi mai immaginare".
Le persone coinvolte hanno pregato che la colpa non fosse trovata con le loro attrezzature o il loro lavoro: non volevano scoprire di essere responsabili della tragedia. Chi potrebbe biasimarli per averlo pensato?
Ma non è così che buoni scienziati, ingegneri e manager pensano davvero alle loro responsabilità. Sii il responsabile della causa dell'evento, ciò che "trovano" non importa quasi quanto ciò che "sai". Se sei responsabile, ne saprai molte.
Caso in questione: Kranz ha aperto quel famoso discorso "duro e competente", dicendo alla sua squadra:
“Da qualche parte, in qualche modo, abbiamo sbagliato. Potrebbe essere stato in progettazione, costruzione o test. Qualunque cosa fosse, avremmo dovuto prenderlo. Eravamo troppo entusiasti del programma e abbiamo bloccato tutti i problemi che vedevamo ogni giorno nel nostro lavoro ........ Nessuno di noi si alzò e disse: "Dannazione, fermati!"
Non so quale sarà la causa trovata dal comitato di Thompson, ma so cosa trovo. Noi siamo la causa!”
Il lunedì dopo la tragedia, Kranz potrebbe non aver saputo tutti i dettagli Come l'evento è accaduto, ma ne era assolutamente sicuro perché è successo.
Lezione numero quattro: apprezzare ciò di cui il leader è realmente responsabile
Considera la difficile situazione del responsabile di linea responsabile del programma di veicoli spaziali Apollo. Ah, il capo. Joe Shea, era il suo nome: descritto come "brillante" ma anche "arrogante". Shea era quello che era stato avvertito del pericolo, del rischio e delle potenziali conseguenze. Non ha fatto molto per gestire il rischio.
Dopo l’incendio Shea “cadde in una profonda depressione, soffrendo quello che alcuni hanno definito un esaurimento nervoso. Come scrisse in seguito, vagando per i giardini del Dumbarton Oaks di Washington, 'solo con una vita che avrei voluto fosse finita con i tre [astronauti]'”.
Anche dopo aver lasciato la NASA per tornare al settore privato, l'incidente lo tormentò. Si sedeva nella sua tana di notte, ripassando gli eventi nella sua mente ancora e ancora. Poco prima del test dei plug-in, Gus Grissom gli aveva chiesto di unirsi agli astronauti nel veicolo spaziale, per vedere da sé quanto fossero "disordinate" le procedure. Shea l'aveva considerato e aveva deciso che, poiché non c'era modo di fornirgli una linea di comunicazione all'interno del modulo di comando, non era una "idea praticabile".
E se Shea avesse invece pensato: "È una maledetta buona idea".
Le cose giuste
Aleck Bond si è laureato in ingegneria aeronautica presso la Georgia Tech nel 1943. Bond è andato a lavorare per il comitato consultivo nazionale per l'aeronautica nel 1948. Un decennio più tardi, quando quel "comitato" divenne la NASA, Bond era il responsabile della progettazione del scudo ablativo per la capsula spaziale Project Mercury.
Significato Aleck Bond è stato uno dei migliori e più brillanti responsabili del più grande successo tecnico di sempre.
Le capsule di mercurio erano a forma di campana; il fondo curvo della campana era ciò che assorbe 2000 gradi di calore prodotto dall'attrito quando la capsula rientra nell'atmosfera terrestre. Lo scudo ablativo sul fondo e lo strato isolante sopra di esso sono stati progettati per assorbire il calore mantenendo la cabina fresca, relativamente parlando.
Parla di Mission Critical!
Nelle parole di Bond, "Se quello scudo non funzionasse, l'astronauta sarebbe bollito come un uovo". Lo strato isolante doveva essere abbastanza spesso da funzionare, ma lavorare entro i limiti del carico utile. Immagine risolvendo questo problema nel 1958 - usando una regola di scorrimento e una lavagna.
Responsabile per aver fatto bene, Bond ha convocato due squadre separate per eseguire il calcolo. Ne ha inviato uno in una sala conferenze a un'estremità dell'edificio; la seconda all'altra estremità dell'edificio. Il contatto tra le squadre era proibito.
Alla fine entrambe le squadre sono tornate con le loro risposte: erano identiche.
Cosa fece Bond con la loro risposta? Raddoppiò il loro numero, solo per essere al sicuro.
Seguendo con prudenza la disciplina della scienza - aggiungendo una buona dose di saggezza per una buona misura: Aleck Bond è stato l'esempio perfetto delle cose giuste necessarie per gestire con successo il rischio.
Paul Balmert
Luglio 2019