Когда что-то идет не так, это обычно из-за чего-то в деталях. Было бы здорово, если бы это было не так, но, как вы знаете, в безопасности мелочи играют большую роль. Что касается того, почему это так, для начала, их просто так много; ни одна не является неважной; внимание к каждой из них вряд ли является путем к быстрому выполнению дел.
Усугубляет проблему процесс коммуникации. Расскажите кому-нибудь все детали при назначении работы — где именно прикрепить идентификационные бирки, где именно открыть линию, какие именно СИЗ надевать, как именно их надевать — вас, вероятно, обвинят в микроменеджменте.
Хотя, чтобы отметить очевидное, что-то похожее происходит каждый раз, когда кто-то составляет план контроля энергии или выдает разрешение на работу. По крайней мере, они редко стоят рядом, заглядывая через плечо тем, кому поручено это выполнять, и следят за тем, чтобы все было сделано точно по плану.
Возможно, так и следует поступить.
Что касается того, как часто что-то происходит не Если все пойдет точно по плану, это будет интересная метрика, не так ли? Обязательно будет какой-то разрыв в производительности; так насколько он велик?
В большинстве случаев, когда что-то сделано не совсем правильно, что-то другое подхватит слабину: отсюда принцип перекрестных проверок, независимых уровней защиты, запаса прочности. Требование двух пилотов в кабине для коммерческого рейса — прекрасный пример. Ограничьте измерение конечным результатом — кто-нибудь пострадал? — производительность обычно выглядит чертовски хорошо.
Однако в тех случаях, когда ряд вещей не делается так, как им положено, время скрестить пальцы и надеяться на лучшее. Шансы обычно на вашей стороне.
Но тогда также велики шансы, что крупная авария окажется не более чем неудачной серией более мелких. Именно это и произошло недавно: идентификационные бирки размещены не совсем там, где им положено быть; путаница относительно того, где вклиниваться в линию; СИЗ надеты не совсем правильно; требование по обнаружению опасности отменено, поскольку оно было сочтено излишним. Когда эти детали пошли не так, это привело к выбросу 27 000 фунтов сероводорода, что привело к двум смертельным случаям.
Исследования случаев
В своей практике мы считаем себя консультантами по управлению, но большая часть нашей работы — это не более чем хорошее старомодное обучение в реальных и виртуальных классах. Практические примеры являются неотъемлемой частью дизайна наших курсов; примеры взяты из реального жизненного опыта, не все из которых хороши. Практические примеры могут быть очень эффективным способом обучения.
В своей книге-бестселлере Думай медленно и быстро, лауреат Нобелевской премии профессор психологии Даниэль Канеман неоднократно подчеркивает: «Люди очень критичны к другим, но совсем не так к себе». Разве это не правда? Кажется, каждый раз, когда мы проводим исследование случая, результат получается «Они не делал этого» и «Они «Нужно было это сделать».
Как будто предлагая: «Мы никогда бы не поступил столь беспечно или глупо, сделав что-то подобное».
Я предлагаю вам прочитать предварительный отчет о расследовании этого инцидента, опубликованный Советом по химической безопасности, даже если ваша операция не имеет даже отдаленно похожих опасностей, таких как H2S, или трубопроводных систем, которые нужно время от времени вскрывать. Этот случай имеет важные последствия для управления и выполнения деталей: как и где все идет наперекосяк. Когда вы читаете отчет, подумайте: «Как что-то подобное могло произойти здесь?»
К счастью, их отчет не включает отвлечение на «первопричину». В конце концов, кто-то повесит удобный ярлык на эту трагедию, думая, что в некотором роде это послужит цели расследования. Лучше для вас просто сосредоточить внимание на уроках, которые можно найти в деталях, которые сыграли такую большую роль.
Я предложу три.
Урок первый
Из многих факторов, обеспечивающих безопасность людей, знание опасностей и того, как безопасно работать, являются наиболее важными. Это тот случай, когда, похоже, все участники прекрасно понимали опасность. Более того, были задействованы надежные системы и процессы для безопасного выполнения работы. Они просто не были выполнены достаточно хорошо.
Первый урок — оценить, насколько это обычное дело. Когда в последний раз вы читали отчет о расследовании значимого события, в котором говорилось: «Никто не имел ни малейшего понятия...» или «У нас не было процесса для безопасного обращения...»?
С другой стороны, как часто в момент, когда излагаются профилактические и корректирующие действия, вы видите «Переобучить вовлеченных» или «Пересмотреть процедуру»? Все время.
Меня поражает как несоответствие. Не то чтобы обучение людей тому, как делать то, что они не умеют делать или не умеют делать – то есть знания и навыки – не было бы разумной инвестицией. Как и улучшение процедур, которые трудно выполнить.
Еще один пример того, что проблемы кроются в деталях.
Урок второй
Что касается деталей в этом случае, то, если говорить коротко, то два человека, которым было поручено проникнуть в неработающий трубопровод, чтобы снять заглушку — временно установленную в качестве меры предосторожности — вместо этого проникли в соседний трубопровод. Они подверглись опасности, о которой все знали; настолько, что оба были экипированы средствами защиты органов дыхания и снабжены воздухом. Еще одна мера предосторожности.
Подробности, приведенные в отчете, показательны:
- Работа проводилась на трубной эстакаде на высоте двадцати пяти футов над уровнем земли.
- Местонахождение глухого фланца было показано их руководителю, который, в свою очередь, указал на него им обоим.
- Это рабочее обучение проводилось на месте.
- Поскольку они были защищены подачей воздуха, ношение персонального монитора H2S считалось излишним и, следовательно, не требовалось.
- Идентификационная бирка, которая должна была быть прикреплена к открываемому фланцу, была привязана к ближайшему поручню.
- Для глухих фланцев на четырнадцати других участках трубопровода, которые также были частью задачи, к фланцам были прикреплены бирки.
- Красный временный фланцевый зажим был прикреплен к фланцу на идентичном участке трубопровода в пяти футах от него. Эта линия была в эксплуатации, содержала H2S.
По мнению CSB, эти двое «…считали, что… было предполагаемым местом проведения работ».
Вероятно, это правда. Но чтобы так считать, нужно было проигнорировать массу противоречивой информации. Случай опоры на предположения? Жертвы когнитивного предубеждения, например, предубеждения подтверждения? Никогда не задумывались об этом? Опасность осознавалась, но не настолько, чтобы останавливать работу?
Эти детали являются важной частью процесса распознавания опасности.
Урок третий
Если смотреть с идеальной точки зрения задним числом, то на виду были огромные предупреждающие знаки; такие, которые, как вы хотели бы думать, заставили бы одного или обоих спуститься с трубной эстакады, найти человека, заказавшего работу, и попросить разъяснений. «Какую именно линию мы должны открыть?»
Иначе это называется остановкой работы.
Остановка работы — это одна из тех жизненно важных практик безопасности управления, о которых руководители говорят все время; если бы это было сделано — выполнено — эта ситуация была бы просто еще одним несобытием, всего лишь в рабочем дне. Они пропустили знак, что что-то не так? Или они увидели это и просто сделали это, все равно? Возможно, веря, что «при ношении всех этих СИЗ ничего не может пойти не так»?
Конечно, остановка работы требует времени. Событие произошло ближе к концу поворота, около 4 часов вечера. Вы знаете, как говорят: время — деньги.
На их вопросы нужно ответить. Те, которые вы должны задать себе, касаются ваших хороших последователей: увидят ли они такие предупреждающие знаки? Если увидят, остановят ли они работу?
О тех деталях
Большинство сложных проблем безопасности, с которыми сталкиваются руководители, — осведомленность, поведение, самоуспокоенность, соответствие, отвлекающие факторы, оборудование, давление со стороны производства, стоимость, график и коллеги, обучение — не более чем различные аспекты исполнения. Это фундаментальная проблема в управлении безопасностью.
Давайте перейдем к деталям, исполнение — это вопрос человеческой деятельности. Чтобы исправить человеческий компонент, нужно лидерство.
Да, производительность человека зависит от других факторов, которые касаются человека: оборудования, материалов, технологий, дизайна, процесса. Учитывая непредсказуемую природу человеческого поведения, возникает соблазн сосредоточиться на нечеловеческих решениях для исполнения: автоматизация, инженерный контроль, дизайн, человеческий фактор. Это можно исправить деньгами. Тратьте сколько хотите, но вы никогда не сможете полностью исключить людей из каждого процесса.
Некоторые организации гораздо лучше справляются с выполнением деталей. Секрет их успеха не в том, чтобы нагромождать все больше уровней процедур для выявления ошибок, которые продолжают находить свой путь через все предыдущие уровни. Их путь к отличному выполнению лежит через то, чтобы заставить людей просто играть лучше. Их лидеры делают это возможным.
Вы можете быть одним из тех лидеров, которые наслаждались вызовом управления деталями, и у вас это хорошо получается. Здорово, если это про вас, но что, если нет? Эти детали не позаботятся о себе сами.
Возможно, вам стоит начать искать мастеров исполнения и обращать внимание на то, что и как они делают.
Все дело в этих деталях.
Пол Балмерт
Апрель 2025 г.