Quando as coisas dão errado, geralmente é por causa de algo nos detalhes. Seria bom se não fosse assim, mas, como você sabe, em segurança, as pequenas coisas fazem toda a diferença. Quanto ao motivo disso, para começar, há tantas delas; nenhuma é insignificante; cuidar de cada uma delas dificilmente é o caminho para fazer as coisas rapidamente.
Para agravar o problema, há o processo de comunicação. Conte a alguém todos os detalhes ao atribuir tarefas – exatamente onde amarrar as etiquetas de identificação, exatamente onde abrir a fila, exatamente qual EPI usar, exatamente como usá-lo – e provavelmente a acusarão de microgerenciamento.
No entanto, para sermos francos, algo semelhante acontece sempre que alguém elabora um plano de controle de energia ou emite uma autorização de trabalho. Pelo menos, raramente ficam parados, observando os responsáveis pela execução, garantindo que tudo seja feito exatamente como planejado.
Talvez devessem.
Quanto à frequência com que as coisas acontecem não Se tudo correr exatamente como planejado, isso seria uma métrica interessante, não é? É provável que haja algum tipo de lacuna de desempenho; então, qual é o tamanho dela?
Na maioria das vezes, quando algo não é feito corretamente, outra coisa compensa: daí o princípio das verificações cruzadas, camadas independentes de proteção e margem de segurança. A exigência de dois pilotos na cabine para um voo comercial é o exemplo perfeito. Limite a medição ao resultado final – alguém se machucou? – o desempenho geralmente parece muito bom.
No entanto, naquelas ocasiões em que uma série de coisas não acontecem como deveriam, é hora de cruzar os dedos e torcer pelo melhor. As probabilidades normalmente estão a seu favor.
Mas, por outro lado, as chances de uma falha grave não passar de uma série infeliz de falhas menores também são. Foi exatamente o que aconteceu recentemente: etiquetas de identificação colocadas em locais não exatamente onde deveriam; confusão sobre onde entrar em uma fila; EPI usado de forma inadequada; um requisito de detecção de perigos foi dispensado por ser considerado redundante. Quando esses detalhes deram errado, isso levou à liberação de 12.250 kg de gás sulfídrico, causando duas mortes.
Estudos de caso
Em nossa prática, nos consideramos consultores de gestão, mas a maior parte do trabalho que realizamos nada mais é do que o bom e velho ensino, em salas de aula presenciais e virtuais. Os estudos de caso são um recurso essencial na concepção dos nossos cursos; casos são extraídos de experiências da vida real, e nem todos são bons. Estudos de caso podem ser uma forma muito eficaz de aprender.
Em seu livro best-seller, Pensando rápido e devagar, o professor de psicologia Daniel Kahneman, vencedor do Prêmio Nobel, reitera repetidamente: "As pessoas são muito críticas com os outros, mas nem de longe com relação a si mesmas". Será que isso está certo? Parece que toda vez que realizamos um estudo de caso, o resultado é:Eles não fez isso” e “Eles deveria ter feito isso”.
Como se quisesse sugerir: “Nós nunca seria tão descuidado ou tolo a ponto de fazer algo assim.”
Sugiro que você leia o relatório preliminar de investigação deste incidente, publicado pelo Conselho de Segurança Química, mesmo que sua operação não apresente riscos nem remotamente semelhantes aos do H2S, ou sistemas de tubulação que precisem ser arrombados de tempos em tempos. Este caso tem implicações importantes quanto à gestão e execução dos detalhes: como e onde as coisas dão errado. Ao ler o relatório, pense: "Como algo assim pôde acontecer aqui?"
Felizmente, o relatório deles não inclui a distração da "causa raiz". Eventualmente, alguém vai rotular essa tragédia de forma conveniente, pensando que, de alguma forma, ela serve ao propósito da investigação. É melhor você simplesmente concentrar sua atenção nas lições que podem ser encontradas nos detalhes que tiveram tanta importância.
Oferecerei três.
Lição Um
Dos muitos fatores que mantêm as pessoas seguras, o conhecimento dos perigos e como trabalhar com segurança são os mais importantes. Este é um caso em que todos os envolvidos aparentemente compreendiam perfeitamente o perigo. Além disso, havia sistemas e processos robustos para realizar o trabalho com segurança. Eles simplesmente não foram executados tão bem.
A primeira lição é reconhecer o quão comum isso é. Quando foi a última vez que você leu um relatório de investigação de evento significativo que concluísse: "Ninguém tinha a mínima ideia..." ou "Não tínhamos nenhum processo para lidar com segurança..."?
Por outro lado, no momento em que as ações preventivas e corretivas são definidas, com que frequência você vê "Retreinar os envolvidos" ou "Revisar o procedimento"? O tempo todo.
Parece-me uma desconexão. Não que ensinar as pessoas a fazer coisas que elas não sabem fazer ou não são boas em fazer – ou seja, conhecimento e habilidade – não seja um investimento inteligente. Assim como aprimorar procedimentos difíceis de executar.
Outro exemplo de onde os problemas estão nos detalhes.
Lição Dois
Quanto aos detalhes deste caso, para encurtar a história, duas pessoas designadas para invadir uma linha fora de serviço a fim de remover uma flange cega – instalada temporariamente como medida de segurança – acabaram invadindo uma linha adjacente. Elas foram expostas a um perigo que todos conheciam; tanto que as duas estavam equipadas com proteção respiratória e ar comprimido. Mais uma precaução.
Os detalhes citados no relatório são reveladores:
- O trabalho foi realizado em um rack de tubos, a 25 pés acima do nível do solo.
- A localização do flange cego foi mostrada ao supervisor, que, por sua vez, apontou isso para os dois.
- Essa instrução de trabalho ocorreu no solo.
- Como eles estavam protegidos pelo ar fornecido, usar um monitor pessoal de H2S era considerado redundante e, portanto, não era necessário.
- A etiqueta de identificação que deveria estar presa ao flange a ser aberto estava amarrada a um corrimão próximo.
- Para os flanges cegos em outras quatorze seções de tubulação que também faziam parte da tarefa, etiquetas foram fixadas no flange.
- Uma braçadeira vermelha de travamento temporário de flange foi fixada a uma flange em um trecho de tubulação idêntico a um metro e meio de distância. Essa linha estava em serviço, contendo H2S.
Na opinião do CSB, os dois “…acreditavam que…era o local pretendido para a obra”.
Provavelmente verdade. Mas acreditar nisso exigia ignorar muitas informações contrárias. Um caso de confiança em suposições? Vítimas de um viés cognitivo como o viés de confirmação? Nunca pensaram nisso? Perigo reconhecido, mas não a ponto de interromper o trabalho?
Esses detalhes são partes importantes do processo de reconhecimento do perigo.
Lição Três
Olhando com a perfeita visão retrospectiva, havia enormes sinais de alerta à vista; do tipo que você gostaria de imaginar que teria levado um ou ambos a descer do suporte de tubos, encontrar a pessoa que encomendou a obra e pedir algum esclarecimento. "Exatamente qual linha devemos abrir?"
Também conhecido como parar o trabalho.
Parar o trabalho é uma daquelas práticas de segurança de gestão de vital importância sobre as quais os líderes falam o tempo todo; se tivesse sido feita – executada – esta situação teria sido apenas mais um evento sem importância, tudo em um dia de trabalho. Será que eles não perceberam o sinal de que algo estava errado? Ou será que viram e simplesmente agiram mesmo assim? Talvez acreditando: "Usando todo aquele EPI, nada poderia dar errado"?
É claro que interromper o trabalho leva tempo. O evento aconteceu perto do fim de uma reviravolta, por volta das 16h. Você sabe o que dizem: tempo é dinheiro.
As perguntas que você precisa responder. As que você deveria se perguntar são sobre seus bons seguidores: eles perceberiam sinais de alerta como esses? Se percebessem, parariam de trabalhar?
Sobre esses detalhes
A maioria dos desafios de segurança complexos que os líderes enfrentam – conscientização, comportamento, complacência, conformidade, distrações, equipamentos, pressão da produção, custos, cronograma e colegas, treinamento – nada mais são do que várias facetas da execução. É o desafio fundamental na gestão da segurança.
Vamos aos detalhes: a execução é uma questão de desempenho humano. É preciso liderança para consertar o componente humano.
Sim, o desempenho humano depende de outros fatores que afetam os humanos: equipamentos, materiais, tecnologia, design, processo. Dada a natureza imprevisível do comportamento humano, é tentador focar em soluções não humanas para a execução: automação, controles de engenharia, design, fatores humanos. Tudo isso pode ser resolvido com dinheiro. Gaste o quanto quiser, mas nunca será possível eliminar completamente os humanos de todos os processos.
Algumas organizações são muito melhores na execução dos detalhes. O segredo do seu sucesso não está em acumular cada vez mais níveis de procedimentos para detectar os erros que continuam a aparecer em todas as camadas anteriores. O caminho para uma ótima execução passa por fazer com que as pessoas simplesmente atuem melhor. Seus líderes fazem isso acontecer.
Você pode ser um daqueles líderes que adorou o desafio de gerenciar os detalhes e é bom nisso. Ótimo se for você, mas e se não for? Esses detalhes não vão se resolver sozinhos.
Talvez você queira começar a procurar por aqueles que são mestres da execução e prestar atenção no que eles fazem e como fazem.
É tudo uma questão desses detalhes.
Paul Balmert
Abril de 2025