Você teria que ser um verdadeiro gênio do golfe para ter entendido esta história: durante as férias, o jogador mais bem classificado do golfe profissional masculino sofreu uma lesão na mão que o manteve fora das competições nas primeiras semanas da temporada.
Talvez você reconheça o nome dele: Scottie Sheffler.
Houve um tempo em que esses casos eram conhecidos como "lesões fora do trabalho". Algumas operações passaram a relatar e rastrear lesões não relacionadas ao trabalho, seja porque acreditavam em uma abordagem holística à segurança — se você se machuca, você se machuca, não importa onde você estava no momento — ou porque lesões custam muito dinheiro, não importa onde o custo foi atribuído.
No mínimo, é mais um exemplo de que a motivação não importa: o que importa é a ação.
Quando Scottie apareceu para a coletiva de imprensa antes de começar seu primeiro evento, ele contou a todos; esse é o tipo de pessoa que ele é. Não seria legal se todos fizessem o mesmo quando se machucassem: o mundo seria um lugar mais seguro. Em vez disso, os líderes muitas vezes precisam bancar o detetive para chegar a um entendimento adequado do que deu errado.
Mais um desafio de segurança difícil.
No caso de Scottie, parece que na véspera de Natal alguém decidiu que ravioli precisava estar no menu. Um pequeno obstáculo estava no caminho para que isso acontecesse: a família estava hospedada em uma casa alugada e não havia nada para ser encontrado nas gavetas da cozinha para cortar a massa.
Pronto: uma taça de vinho, segurada de cabeça para baixo, resolveu o problema.
Você já sabe como essa história terminou: a solução funcionou até que não funcionou mais. De repente, havia vidro e sangue por todo o balcão.
Como Scottie explicou mais tarde, ele teve sorte de ter escapado apenas com os ferimentos que sofreu.
Ferramentas e métodos improvisados
Quando ensinamos como reconhecer perigos, rotineiramente perguntamos aos participantes da aula o que eles procuram como sinais de alerta de perigo. Em uma aula, muitos anos atrás, uma pessoa muito sábia explicou que sempre era cuidadosa quando as ferramentas e métodos eram improvisados. Foi uma conversa como tantas outras das quais tive a sorte de participar; quando aqueles com sabedoria compartilham o que aprenderam, você presta atenção cuidadosa e de perto.
Desde então, temos transmitido sua sabedoria.
It’s all so obvious, isn’t it? Things improvised aren‘t proven tried and true. As a practical matter, the odds of failure run higher, and, if things do go wrong, the potential damage is seldom mitigated. That’s something you do, after the fact, for the next time.
A ponto de jogar com atenção cuidadosa e próxima, por favor, tome nota de que mitigar significa “diminuir o efeito de”. No gerenciamento do desempenho de segurança, são as consequências que são mitigadas, não o risco: também conhecido como a probabilidade de um evento indesejado ocorrer. Risco é algo que você reduz.
Ou aumentar.
Scottie’s wine glass is the perfect illustration of both. Stamping pasta with a wine glass is pretty likely to fail. Gloves might have helped mitigate the consequences, as long as they weren’t the ones he carries in his golf bag.
Em sua coletiva de imprensa, ele admitiu que teve sorte que o caule não atingiu a palma de sua mão.
O que ele estava pensando?
Diante de um problema, nós, humanos, somos gênios em criar soluções inovadoras. Exceto pela questão do ferimento, a taça de vinho do Scottie serviu perfeitamente para cortar macarrão em uma bancada de granito. É o lado negativo potencial da solução que muitas vezes desaparece na ação.
Acontece o tempo todo: pode acontecer em casa; pode acontecer no trabalho. Quantas vezes você viu a causa de uma lesão rotulada como "falha em reconhecer o perigo" ou "ferramenta errada para o trabalho"?
Nesse caso, você pensaria que se alguém prestasse bastante atenção quando suas mãos estivessem em perigo, seria um jogador de golfe profissional: como um pianista de concerto, eles ganham a vida com suas mãos. Faz você se perguntar: "O que ele estava pensando?" Aparentemente, naquele momento, nada estava acontecendo.
Se ao menos fosse assim tão simples.
Pensamento Humano
O amigo de longa data e bom colega Dr. Pete Robison tem uma visão diferente sobre o assunto. Sempre o cientista curioso, ultimamente Pete se tornou um estudante do trabalho de Daniel Kahneman. Kahneman era um professor de psicologia, amplamente reconhecido por seu estudo de como os humanos tomam decisões; você pode ter ouvido falar de seu livro, Pensando rápido e devagar. Foi um best-seller, e sua pesquisa lhe rendeu um Prêmio Nobel – de economia!
Na pesquisa de Kahneman, Pete vê uma explicação lógica para comportamentos como o de Scottie. “Nós, humanos, temos dois sistemas diferentes de pensamento acontecendo dentro de nós. Um opera automaticamente, reflexivamente, refletindo nossa experiência e intuição. Essa é a nossa “voz interior” que funciona muito bem, é muito difícil desligá-la. Na maioria das vezes, estamos no sistema um.
O sistema dois é atencioso, mas é mais trabalhoso. Você tem que desacelerar; é preciso concentração. O tempo é a chave, e o sistema dois é “preguiçoso”.
Daí o “pensar rápido” versus “pensar devagar” de Kahneman.
Então, agora você sabe o que aconteceu com Scottie Sheffler. Ele tem um jantar planejado, a família está esperando. Ele sabe como fazer isso. Nos termos de Kahneman, ele não disse "Tempo limite. Preciso desacelerar, ativar meu sistema dois e perguntar 'Que tipo de risco estou correndo?'"
Pete’s conclusion: “That is exactly what happens when you are laser focused on system one. In Kahneman’s words, the intense focus on the task at hand at hand ‘can make people effectively blind.’”
Resumindo: não seja muito duro ao julgar Scottie. Ele pode ser um golfista inigualável, mas quando se trata de tomar decisões em tempo real, ele é mediano, assim como o resto de nós.
Pete acrescenta que, na visão de Kahneman, embora não sejamos tão bons em ser autocríticos, somos muito bons em julgar os outros. Isso começa a sugerir uma solução: o olhar atento de outra pessoa na cozinha pode ser o melhor meio de prevenção.
Imagine uma conversa que aconteceu mais ou menos assim. “Estou observando você enquanto faz a massa. Vejo que você está prestes a virar o copo de cabeça para baixo para cortar os raviólis. Você sabe que pisar em uma taça de vinho no balcão de granito a torna muito suscetível a quebrar. Se isso acontecesse, você passaria a véspera de Natal no Pronto-Socorro, e não há como dizer quando você pode voltar a jogar golfe.”
Você pode reconhecer essa intervenção como DESCULPE.
Implicações para os líderes
Como você sabe, realmente fazer com que seus seguidores desacelerem e pensem diferente – ou seja, engajar o sistema dois de Kahneman – é uma grande tarefa. Claro, você é um seguidor de algum outro líder, então você tem a habilidade de desacelerar seu pensamento, pelo menos durante o tempo que você está investindo na leitura desta edição do NEWS.
Esse é um pequeno exemplo da aplicação do pensamento do sistema dois à sua prática de liderança. A menos que você seja um desses "líderes natos" que não precisa dar nenhum pensamento consciente à sua prática, é um tempo bem gasto. Eu destacaria que muitos desses líderes aparentemente natos deram muito mais atenção ao seu processo do que a maioria de seus pares.
Pete oferece mais duas observações.
“Kahneman ganhou o Prêmio Nobel ao relacionar sua pesquisa a como as pessoas tomam decisões econômicas. Como na maioria das vezes as pessoas operam no Sistema Um, elas precisam ser estimuladas a fazer julgamentos e decisões melhores.”
Procedimentos como Safe Work Permitting e Management of Change fazem mais do que apenas cutucar as pessoas. O treinamento de liderança também.
Dar aos líderes cenários da vida real, da maneira como fazemos em nossas aulas, empurra os participantes para o pensamento do Sistema Dois. Pegamos situações que acontecem no momento e fazemos os líderes desacelerarem e pensarem sobre elas. Isso os torna mais bem preparados para lidar com elas no pensamento do sistema um.
Como Pete vê, “O sistema dois é o self que lembra, a parte de nós que executa cuidadosa e conscientemente uma melhor prática de liderança. Procurar por exemplos positivos onde as pessoas estão trabalhando com segurança e dar a elas um feedback positivo é um exemplo perfeito.”
Assim como perceber que uma ferramenta ou método de trabalho improvisado tem mais probabilidade de falhar – e falhar miseravelmente – e, portanto, interromper o trabalho.
As to investigating one of those kinds of cases when they do fail and produce harm, Pete’s advice to root cause investigators is that behavior like Scottie’s may not be desirable, but it is normal. “So much of the problem is about time. I look at Scottie’s case as classic ‘production versus safety.’ People are waiting on dinner, and doing it this way will only take a minute.”
A melhor abordagem: “reserve um tempo para fazer direito”.
A última palavra
Esse conselho tem mais probabilidade de ser posto em prática com a ajuda de outros. É mais uma razão pela qual a segurança é sempre melhor quando jogada por um time.
Paul Balmert
Março de 2025