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Presupposto fatale?

The equipment of oil refining. Close-up of industrial pipelines of an oil-refinery plant. Detail of oil pipeline with valves in large oil refinery.

Presumere rende la vita più facile. Presumere di non farmi male perché "so cosa sto facendo", "seguo la procedura" e "qualcun altro ha già affrontato il pericolo" fa sì che le cose siano fatte più velocemente, ma non sempre in sicurezza.

Probabilmente queste ipotesi sono state fatte da due tecnici incaricati di rimuovere le flange cieche da una conduttura fuori servizio in una raffineria. Sapevano il fatto loro, stavano seguendo le procedure e qualcun altro aveva preso tutte le precauzioni necessarie per loro.

Tuttavia, per errore hanno aperto la linea sbagliata, una adiacente ancora in servizio contenente acido solfidrico. 

Erano dotati di tute protettive dotate di una riserva d'aria, ma durante la fuga di emergenza uno di loro morì per esposizione al gas tossico. 

L'evento è ancora oggetto di indagine, ma sono noti due fatti che possono essere considerati importanti insegnamenti.
 
  • Poiché erano richiesti indumenti protettivi e aria respirabile, il consueto obbligo di indossare un rilevatore di H₂S non era richiesto. Pertanto, non sono stati indossati rilevatori di H₂S.
Se fosse stata aperta la linea corretta, i monitor H2S non sarebbero stati necessari.
 
  • Invece di essere fissate alla flangia cieca, le etichette identificative della linea sono state fissate a un corrimano vicino.
Likely the two “assumed” they knew the correct flange to open.
 

Paul Balmert
Aprile 2025

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