Uno tendría que ser un gran aficionado al golf para haberse enterado de esta historia: durante las vacaciones, el jugador mejor clasificado en el golf profesional masculino sufrió una lesión en la mano que lo mantuvo fuera de la competición durante las primeras semanas de la temporada.
Posiblemente reconozcas su nombre: Scottie Sheffler.
Hubo una época en que estos casos se conocían como "lesiones no laborales". Algunas operaciones comenzaron a reportar y rastrear las lesiones no laborales, ya sea porque creían en un enfoque holístico de la seguridad (si te lastimas, te lastimas, sin importar dónde te encuentres en ese momento) o porque las lesiones cuestan mucho dinero, sin importar a quién se le asigne el costo.
Como mínimo, es un ejemplo más de que la motivación no importa realmente: lo que importa es hacer.
Cuando Scottie se presentó a la conferencia de prensa antes de su primer torneo, lo contó todo; así es él. ¿No sería genial que todos hicieran lo mismo al lesionarse? El mundo sería un lugar más seguro. En cambio, los líderes a menudo tienen que jugar a detectives para comprender bien qué salió mal.
Otro desafío difícil en materia de seguridad.
En el caso de Scottie, parece que en Nochebuena alguien decidió que los raviolis debían estar en el menú. Un pequeño obstáculo lo impidió: la familia se alojaba en una casa de alquiler y no había nada en los cajones de la cocina para cortar la pasta.
Voila: una copa de vino colocada boca abajo funcionó.
Ya saben cómo terminó esta historia: la solución funcionó hasta que dejó de funcionar. De repente, había vidrio y sangre por todo el mostrador.
Como Scottie explicó más tarde, tuvo suerte de haber escapado sólo con las heridas que sufrió.
Herramientas y métodos improvisados
Cuando enseñamos a reconocer peligros, preguntamos a los participantes de la clase con frecuencia qué señales de advertencia de peligro buscan. Hace muchos años, en una clase, una persona muy sabia explicó que siempre era cuidadoso al improvisar herramientas y métodos. Fue una conversación como tantas otras en las que he tenido la fortuna de participar; cuando quienes tienen sabiduría comparten lo que han aprendido, se les presta atención atenta y cuidadosa.
Hemos estado transmitiendo su sabiduría desde entonces.
It’s all so obvious, isn’t it? Things improvised aren‘t proven tried and true. As a practical matter, the odds of failure run higher, and, if things do go wrong, the potential damage is seldom mitigated. That’s something you do, after the fact, for the next time.
Para prestar mucha atención, tenga en cuenta que mitigar significa "disminuir el efecto de". En la gestión del desempeño de seguridad, se mitigan las consecuencias, no el riesgo (es decir, la probabilidad de que ocurra un evento no deseado). El riesgo es algo que se reduce.
O aumentar.
Scottie’s wine glass is the perfect illustration of both. Stamping pasta with a wine glass is pretty likely to fail. Gloves might have helped mitigate the consequences, as long as they weren’t the ones he carries in his golf bag.
En su conferencia de prensa, admitió que tuvo suerte de que el tallo no se le clavara en la palma de la mano.
¿Qué estaba pensando?
Ante un problema, los humanos somos genios ideando soluciones innovadoras. Salvo por la lesión, la copa de vino de Scottie sirvió a la perfección para cortar pasta en una encimera de granito. Es la posible desventaja de la solución la que con demasiada frecuencia se pierde.
Sucede todo el tiempo: puede ocurrir en casa o en el trabajo. ¿Cuántas veces has visto que la causa de una lesión se etiqueta como "no reconocer el peligro" o "herramienta inadecuada para el trabajo"?
En este caso, uno pensaría que si alguien prestara mucha atención cuando sus manos estaban en peligro, ese sería un golfista profesional: como un pianista de concierto, se ganan la vida con sus manos. Uno se pregunta: "¿En qué estaba pensando?". Al parecer, en ese momento, no estaba ocurriendo nada.
Ojalá fuera así de sencillo.
Pensamiento humano
Su viejo amigo y buen colega, el Dr. Pete Robison, tiene una perspectiva diferente sobre el tema. Siendo un científico curioso, últimamente Pete se ha convertido en un estudioso de la obra de Daniel Kahneman. Kahneman fue profesor de psicología, ampliamente reconocido por su estudio sobre cómo los humanos toman decisiones; quizás haya oído hablar de su libro, Pensar rápido y lento. Fue un éxito de ventas y su investigación le valió un Premio Nobel... ¡en economía!
En la investigación de Kahneman, Pete ve una explicación lógica para comportamientos como el de Scottie. "Los humanos tenemos dos sistemas de pensamiento diferentes en nuestro interior. Uno opera de forma automática, reflexiva, reflejando nuestra experiencia e intuición. Esa es nuestra "voz interior", que funciona muy bien; es muy difícil desactivarla. La mayor parte del tiempo, estamos en el sistema uno.
El sistema dos es reflexivo, pero requiere más esfuerzo. Hay que bajar el ritmo; requiere concentración. El tiempo es clave, y el sistema dos es perezoso.
De ahí el “pensar rápido” versus “pensar lento” de Kahneman.
Ahora ya saben lo que pasó con Scottie Sheffler. Tiene una cena planeada y a la familia esperando. Sabe cómo hacerlo. En palabras de Kahneman, no dijo: "Un momento. Necesito bajar el ritmo, activar mi sistema nervioso y preguntarme: '¿Qué tipo de riesgo estoy tomando?'".
Pete’s conclusion: “That is exactly what happens when you are laser focused on system one. In Kahneman’s words, the intense focus on the task at hand at hand ‘can make people effectively blind.’”
En resumen: no sean demasiado duros al juzgar a Scottie. Puede que sea un golfista sin igual, pero a la hora de tomar decisiones en tiempo real, es mediocre, como todos nosotros.
Pete añade que, en opinión de Kahneman, si bien no somos muy buenos autocríticos, sí somos muy buenos juzgando a los demás. Esto empieza a sugerir una solución: la mirada atenta de alguien en la cocina podría ser la mejor medida de prevención.
Imagina una conversación similar a esta: «Te estoy observando mientras preparas la pasta. Veo que estás a punto de voltear el vaso para cortar los raviolis. Sabes que golpear una copa de vino contra la encimera de granito la hace muy propensa a romperse. Si eso ocurriera, pasarías la Nochebuena en urgencias, y quién sabe cuándo podrías volver a jugar al golf».
Quizás reconozcas esa intervención como LO SIENTO.
Implicaciones para los líderes
Como sabes, conseguir que tus seguidores reduzcan el ritmo y piensen de forma diferente (es decir, que adopten el sistema dos de Kahneman) es todo un reto. Claro que eres seguidor de otro líder, así que tienes la capacidad de pensar con más calma, al menos durante el tiempo que inviertes leyendo esta edición de las NOTICIAS.
Ese es un pequeño ejemplo de la aplicación del pensamiento del sistema dos a tu práctica de liderazgo. A menos que seas uno de esos "líderes natos" que no necesita pensar conscientemente en su práctica, es tiempo bien invertido. Cabe destacar que muchos de esos líderes aparentemente natos dedicaron mucho más tiempo a su proceso que la mayoría de sus colegas.
Pete ofrece dos observaciones más.
Kahneman ganó el Premio Nobel al relacionar su investigación con la forma en que las personas toman decisiones económicas. Dado que la mayoría de las veces las personas operan en el Sistema Uno, necesitan estímulos para tomar mejores decisiones y juicios.
Procedimientos como los Permisos de Trabajo Seguro y la Gestión del Cambio hacen más que simplemente impulsar a las personas. La capacitación en liderazgo también lo hace.
Presentar a los líderes situaciones de la vida real, como hacemos en nuestras clases, impulsa a los participantes a adoptar el pensamiento del Sistema Dos. Tomamos situaciones que ocurren en el momento y animamos a los líderes a tomarse su tiempo y reflexionar sobre ellas. Esto los prepara mejor para afrontarlas con el pensamiento del Sistema Uno.
En opinión de Pete, «El segundo sistema es el yo que recuerda, la parte de nosotros que ejecuta con cuidado y atención las mejores prácticas de liderazgo. Buscar ejemplos positivos de personas que trabajan con seguridad y darles retroalimentación positiva es un ejemplo perfecto».
Lo mismo ocurriría si nos diéramos cuenta de que es más probable que una herramienta o un método de trabajo improvisados fallen (y fracasen miserablemente) y, por lo tanto, que se detenga el trabajo.
As to investigating one of those kinds of cases when they do fail and produce harm, Pete’s advice to root cause investigators is that behavior like Scottie’s may not be desirable, but it is normal. “So much of the problem is about time. I look at Scottie’s case as classic ‘production versus safety.’ People are waiting on dinner, and doing it this way will only take a minute.”
El mejor enfoque: “tómate el tiempo para hacerlo bien”.
La última palabra
Es más probable que ese consejo se ponga en práctica con la ayuda de otros. Es una razón más por la que la seguridad siempre es mejor cuando se juega en equipo.
Paul Balmert
Marzo de 2025