De una manera muy real y práctica, la seguridad comienza y termina con peligros. Un peligro es una fuente de peligro. Evita con éxito que todos sean dañados por los peligros, todos se irán a casa, vivos y bien al final del día. Falla y encontrarás que un peligro fue el responsable de causar el daño.
Todo bastante obvio, lo sé.
Lo que podría no ser tan obvio es la verdad ineludible de que todo en el planeta es perfectamente capaz de convertirse en un peligro. Como esa taza de café que estás bebiendo mientras lees la edición de este mes del Noticias. No es necesario que confíe en mi palabra: el que estoy bebiendo en este mismo momento venía con una etiqueta de advertencia: “Precaución. La bebida que está a punto de disfrutar está extremadamente caliente”.
Más vale que sea: no me gusta mi café tibio.
Comprender esto señala una falla significativa en la lógica que sustenta los programas, sistemas, procesos y procedimientos de reconocimiento de peligros: todos están bien diseñados para reconocer unos pocos peligros selectos. Tienen que. Pero dejar de lado todos los demás peligros no significa que no puedan estar presentes.
Sirviendo como ilustración de este punto hay dos peligros responsables de producir daños graves a dos seguidores míos, en el tiempo en que yo era responsable de un pequeño ejército de miembros del equipo de mantenimiento en una gran planta química: un codo en el pasamanos de un andamio y una jamba de puerta.
Un aprendiz de maquinista de cuarenta y tantos años metió la mano en el marco de una puerta exactamente al mismo tiempo que una ráfaga de viento cerraba la puerta. El daño a su mano fue más o menos lo mismo que golpearse los dedos con la puerta de un auto.
Peor fue el codo: cayó diez pies y el constructor de andamios que estaba debajo recibió un golpe directo en la mandíbula. ¿Qué hizo que la pieza se cayera? Gravedad. ¿Qué hizo que subiera? Fue arrojado: el tipo que se suponía que debía atraparlo no lo hizo, y luego volvió a caer. Si esto fuera béisbol, se anotaría un error.
Averiguar cómo things like these happen is easy: it’s like running an experiment in a high school physics class. The problem is that everyone wants to also know por qué cosas como estas suceden. De otra manera conocido como la causa principal. Un cuarto de siglo después, todavía me estoy rascando la cabeza en cuanto a por qué estos dos se pondrían deliberadamente en peligro de la manera en que lo hicieron.
The answer may be stunningly obvious to you: common practice, culture, management system failure. In a hurry, frustration with the task. Poor supervision, lack of supervision. Normalization of deviation. In a roughly analogous situation, the case was made that the root cause was the failure to recognize the hazard in the first place. That’s why there is now a warning label on every coffee cup sold by Starbucks.
What I can tell you with certainty about my two cases is this: in the opinion of the machinist apprentice, the reason was seniority. More precisely, his lack thereof. If he hadn’t been an apprentice, he would not have been the last crew member in line going into the building through the doorway. That was when the wind decided to knock over the piece of wood propping the door open, slamming it shut on his fingers, which he just happened to have positioned in the door jamb.
En cuanto al constructor de andamios, en su opinión, estaba haciendo un favor a la gerencia al tirar las piezas. Era un trabajo de llamadas de tiempo extra, realizado en las primeras horas de la mañana; sabía con certeza lo importante que era construir el andamio rápidamente. Subir todas esas piezas por las escaleras hubiera llevado mucho más tiempo.
Supongo que esa razón se llamaría “producción sobre seguridad”. Por alguna razón, no lo compré.
Reconociendo los peligros
Una cosa que se debe decir en nombre de los peligros es que siempre son reales. Ese hecho permite que la mayoría de los peligros sean reconocibles por los sentidos. Un peligro puede ser visible a simple vista: una sierra mecánica, por ejemplo. O la nariz: el odorante agregado al gas natural para que sea fácilmente detectable. El monóxido de carbono puede ser inodoro e incoloro, pero la exposición a niveles bajos lo hará sentir mal del estómago. Hay peligros como el virus COVID que son demasiado pequeños para detectarlos a simple vista, por lo que es necesario asumir su presencia.
En el otro extremo del espectro, algunos peligros parecerían demasiado grandes para pasarlos por alto. Considere una locomotora para un tren de carga, corriendo por las vías a 62 millas por hora, haciendo sonar la bocina cuando se acerca a un cruce ferroviario, donde se está cerrando una puerta de cruce, suenan las campanas y las luces parpadean. ¿Cuántas banderas de advertencia anuncian la presencia de ese peligro?
Mucho. Pero no lo suficiente como para garantizar que todos estén siempre fuera de peligro.
Hace una década, un conductor de camión comercial que tiraba de un remolque de plataforma en el que veinticuatro personas estaban sentadas en sillas plegables condujo su camión a través de un cruce ferroviario exactamente en ese conjunto de circunstancias. Ocurrió durante un desfile en Midland Texas. El tren chocó contra el remolque. La fuerza de la colisión hizo que el remolque demoliera el vehículo de escolta policial que esperaba al otro lado de las vías. Que solo cuatro personas perecieran parece casi tan improbable como el evento en sí.
Como era de esperar, un accidente de esta magnitud fue investigado por los expertos: la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, los expertos independientes e imparciales que hacen este tipo de cosas para ganarse la vida, capacitados para enfocarse en los hechos y la evidencia de manera objetiva y científica. manera, imperturbable por emociones y excusas.
En otras palabras, “Que el hacha de la verdad golpee el árbol de la realidad, y que las astillas caigan donde puedan”. Puede encontrar el hacha y el árbol en Internet buscando "Colisión de cruce de carretera y ferrocarril en Midland, Texas, 15 de noviembre de 2012". Buena suerte encontrando las fichas en el suelo.
Sí, la NTSB hizo la parte relativamente fácil, descubrir cómo – la ciencia de la tragedia – bueno: nada malo con el funcionamiento de la locomotora, las vías del tren, la puerta del cruce ferroviario, las luces, las campanas, el camión, el remolque o el conductor comercial de la plataforma. Todo funcionó según lo diseñado. Bueno, excepto por la conducción.
Asi que, por qué ¿Un camionero profesional condujo su camión y plataforma directamente a través de un cruce ferroviario con luces intermitentes, campanas sonando, puerta de cruce cerrándose y un tren de carga de alta velocidad acercándose?
Mirando dentro de la mente humana
Los peligros existen en el mundo real, pero reconocerlos se lleva a cabo en el espacio de cinco pulgadas y media entre las orejas. Si realmente quiere saber por qué alguien no reconocería un peligro, tiene que ir allí. El problema es que no puedes.
Solo puedes preguntar. El conductor del camión les dijo a los investigadores que sierra el tren, pero no pensó que se estaba moviendo. No escuchó la bocina debido a todo el ruido del desfile. Sí, vio las luces intermitentes; muchas luces intermitentes todo el tiempo. Explicó que su enfoque estaba en los espejos retrovisores laterales, revisando a sus pasajeros mientras conducía sobre las vías. Estaba lleno de baches y estaban sentados en sillas plegables.
Además, había una escolta policial para el desfile.
Ahora sabe lo que sabía la Junta. Si estuviera investigando esa tragedia, ¿qué concluiría sobre por qué?
One Board investigator attached to the final report what he called a “concurring statement.” In it, he wrote that commercial drivers “are expected to be safer drivers; they are held to a higher standard regardless of the driving environment.” Moreover, “… it bears emphasizing: the responsibility for safely operating a motor vehicle first and foremost, rests with the driver.”
Suena razonable, y más o menos lo que les dije a mis dos seguidores después de que resultaron heridos, aunque sin el beneficio de la sabiduría y la experiencia que tendría un investigador independiente y profesional. “Miren, muchachos: nadie tiene mayor interés en su seguridad que ustedes. Primero y ante todo, tú Hay que prestar atención a lo que puede llegar tú duele, así que no lo hagas”.
La NTSB hubiera hecho bien en escribir eso y declarar el caso cerrado. Pero no, se sintieron obligados a responder la pregunta del por qué: decidir exactamente qué sucedió en el espacio de cinco pulgadas y media entre las orejas del conductor.
¿Imposible, dices? Correcto. Eso no impidió que la NTSB se apresurara tontamente a investigar lo que llamaron la "causa probable".
En opinión de la Junta, esto fue culpa de la Ciudad. Algún funcionario del Ayuntamiento autorizó una ruta que cruzaba una vía férrea sin identificar y mitigar el riesgo.
Entonces, una puerta de cruce, campanas, silbatos y luces, ¿no es suficiente para alertar a un camionero profesional para que esté atento a un tren?
Peor aún, en opinión de la Junta, proporcionar una escolta policial creó lo que llamaron "una expectativa de seguridad". Un reportero de un periódico llamó a eso “una burbuja de seguridad”. No es necesario que el conductor tenga que pensar en nada acerca de conducir con seguridad. Ese era el trabajo de la policía y el emisor del permiso.
¿En serio?
Poner el hacha al árbol
Es hora de dejar que las fichas caigan donde puedan. La investigación de incidentes de seguridad es un asunto serio. Los hechos siempre necesitan ser puestos a prueba: ¿coinciden? También las conclusiones: ¿se sostienen?
These do not. My theory is that’s what prompted one board member to write what he did about the professional responsibilities of the driver. He probably saw where this was headed. But that’s just my hypothesis. Better to ask him and see what he has to say….and if it holds up.
En el mejor de los casos, una "expectativa de seguridad" es una hipótesis. Personalmente, puedo pensar en una teoría mucho más útil sobre el comportamiento humano que explicaría mejor este trágico fracaso en reconocer un peligro.
Paul Balmert
septiembre 2022