Как консалтинговая практика, мы подходим к управлению безопасностью с практической точки зрения: что работает, как работает, почему работает именно так. Теория управления? Это дело других, не наше. Поэтому, пока вы занимаетесь руководством и управлением безопасностью, мы изучаем, что необходимо в реальном мире, чтобы каждый день все возвращались домой живыми и невредимыми.
Полезно понимать, что существуют случаи, когда что-то пошло не так, то есть неудачи. Те, что связаны с безопасностью, известны под знакомыми названиями: почти несчастный случай, чуть не случилось, “удачная находка”. Бывают автокатастрофы, столкновения, ущерб имуществу, пожары, взрывы. Причиненный людям вред имеет такие названия, как первая помощь, подлежащий регистрации, зарегистрированный.
Серьезные неудачи расследуются, и иногда отчет о расследовании становится общедоступной информацией, например, отчеты, подготовленные регулирующими органами. В редких случаях руководители бизнеса считают своим долгом делиться своими отчетами. Великий учитель — это неудача.
Тем не менее, говорить о неудачах никогда нелегко. На мой взгляд, делать это — значит выполнять общественную службу. Если вы тот, кто прошел через это и справился, выступая от имени всего мира, спасибо вам за то, что делаете мир лучше и безопаснее.
Если бы только остальной мир находил время для изучения и понимания этих примеров неудач. Но в том-то и дело, кто на это найдёт время?
Я делаю.
Свежий доклад
Прочитав отчеты в течение пятидесяти лет, я могу подтвердить, что значительная их часть посвящена описанию “что” пошло не так: таких вещей, как уплотнительные кольца и вращение соединений; разрушение пены; клапаны и трубопроводы; резервуары для хранения и метилизоцианат; цемент и скважинные трубы-распорки. В одном печально известном случае, связанном с последними тремя пунктами из списка, по моим подсчетам, было проведено полдюжины расследований.
Вещи - это продукт трагических неудач. Для тех, кто занимается этим бизнесом, вещи выходят на первый план, но для остальных из нас эти вещи, как правило, не являются нашей проблемой. Но не думайте ни на минуту, что если у вас нет “того”, то у вас не будет “этой проблемы”.”
Прекрасный пример можно найти в отчете о расследовании, который я сейчас просматриваю. Известный строительный инцидент (легко найти в интернете). На видном месте находятся две вещи, находившиеся в эпицентре аварии: конусный винт и кронштейн. Именно так рабочая платформа должна была быть надежно закреплена. Когда эти два элемента не были соединены, рабочая платформа опрокинулась под нагрузкой, и пять человек упали; трое погибли.
Почему они не были должным образом закреплены? Были проблемы с обучением и плохим осуществлением наставничества для новых сотрудников. Выполнение такой работы с высоким риском в ночную смену вызывало всевозможные потенциальные проблемы: освещение, усталость, ограниченное присутствие надзора и надлежащую проверку того, что критически важная рабочая задача, такая как соединение конических винтов с альпинистскими кронштейнами, была выполнена должным образом.
Работа на высоте требовала защиты от падения. Двое, правильно использующие свои страховочные устройства, выжили во время падения. Если бы остальные трое поступили так же, этот инцидент, вероятно, был бы классифицирован как серьезный инцидент с предотвращением последствий; никакой отчет не был бы опубликован для моего прочтения.
Были бы причины иными?
Очень печальный случай, действительно. Уверен, вас нисколько не удивит услышать, что одновременно отказали несколько процессов. Редко самые серьезные сбои являются результатом одной причины.
Что касается описанных в этом отчете, то в течение четверти века в начале каждого курса по управлению безопасностью, который мы проводим, мы спрашиваем руководителей об их самых сложных задачах в области безопасности. Мне еще ни разу не пришлось стоять перед аудиторией руководителей в любой точке мира и не слышать о недостатке обучения, неопытности, ограничениях надзора, нехватке времени, несоблюдении требований и неправильном использовании средств индивидуальной защиты.
Я всегда нахожу время, чтобы проследить за этим: Если вы не справитесь с этими трудностями, рано или поздно кто-нибудь пострадает? Легко предсказать ответ; это дело подтверждает его правильность.
Не то чтобы вам это было нужно.
Функция расследования
Поскольку этот выпуск новостей посвящен чтению отчетов о расследованиях, было бы полезно понять функцию расследования. Вопрос к вам: “Какова цель расследования?” Прежде всего, чтобы найти первопричину? Или, что, возможно, лучше сформулировать как понимание причин?
Это, безусловно, ответы из учебника. Как можно исправить проблему, если вы не знаете, что вызвало ее изначально?
На практике иногда можно сделать именно это, просто устранив “причину” проблемы. NASA в конечном итоге решило проблему вращения шарниров, утечки уплотнений и срыва пены, навсегда выведя из эксплуатации шаттлы. Много лет назад хороший клиент, получивший не одну травму руки от использования ножей, решил ввести “Политику открытого лезвия”. Ножи больше не разрешались на территории. Точка. Конец обсуждения.
Как вы могли ожидать, проверка личных ножей на входе была воспринята неоднозначно. Но это решило проблему, какой бы ни была ее первопричина.
Этот случай хорошо иллюстрирует более важный момент: цель расследования — убедиться, что подобное не повторится; в лучшем случае, понимание причин является необходимым, но недостаточным условием. Если вы не занимаетесь исследованиями, изучение проблемы не является целью этого процесса.
Итак, понять причину? Конечно. Исправить проблему? Абсолютно. Теперь, пожалуйста, внимательно обратите внимание, поскольку есть третья функция, которую может выполнять расследование: понимание того, что на самом деле происходит. Мы называем это видимостью эффективности: степень, в которой руководитель знает реальность такой, какая она есть на самом деле. Если бы каждый руководитель действительно знал, что происходит, гораздо меньше вещей шло бы не так; низкая видимость эффективности оказалась фатальной.
Иногда, чтобы получить здоровую дозу видимости производительности, требуется отчет о расследовании.
Культура безопасности
Представьте себе важную работу, выполненную ночью, с не особо хорошо обученным, опытным или строго контролируемым персоналом: выполнение и соблюдение далеки от совершенства. Так описали те, кто руководил проектом их доложить общественности. Что это говорит вам об их культуре безопасности?
Прежде чем ответить, нам стоит определить этот популярный термин. Культура – одно из тех слов, которыми бросаются в разговоре, как будто все точно знают, что оно означает. По моему опыту, скорее наоборот. Давайте же не будем виновны в поддержании плохой коммуникации.
Мое определение культуры: то, что большинство людей делают большую часть времени.
Согласно этому определению, если вы хотите узнать, что такое культура, вам нужно только посмотреть: культура — то, что делают люди — наблюдаема и измерима. Понимаете, о чем я, когда говорю, что это абсолютно практично? Психологическое профилирование не требуется. Не обманывайтесь выбросами — ни на одном из концов кривой распределения — и не обманывайте себя, думая, что культура — это то, чем она не является.
Культура есть то, что есть.
Легко сделать вывод о культуре организации; при серьезном размышлении становится очевидным потенциал различий: организация будет иметь определенные общие модели поведения и отличаться в других. В компании с несколькими объектами, одинакова ли культура безопасности на объекте А с объектами B, C и D? В пределах объекта А, одинакова ли культура в производстве и в техническом обслуживании? На дневной смене такая же, как на ночной?
Я полагаю, это возможно. Я совсем не так нахожу культуру безопасности. Различия между лучшими и худшими площадками были огромны; внутри некоторых площадок различия тоже разительны. На практике существуют культура, субкультура и личности. Корпоративная культура — это просто однородная смесь всех трех.
Что касается культуры, выявленной в данном случае: “...для этой конкретной работы наша культура не применялась последовательно от высшего руководства до рядовых сотрудников”.”
Чтобы прийти к такому выводу, требуется иное определение культуры, чем мое; возможно, у них оно есть. Согласно моему определению, культура – то, что большинство людей делают большую часть времени – не “применяется” – последовательно или иначе. Она есть то, что есть. Часто это не то, чем хочет видеть ее руководство. Иногда это даже не то, чем, по мнению руководства, она является.
Вот где функция Performance Visibility в расследовании становится очень полезной. Теперь руководители знают, с чем имеют дело, по крайней мере, по одному проекту. Каковы шансы, что это единичный случай? Или подобные вещи происходят где-то еще постоянно?
Будь я на их месте, я бы искал информацию. Гораздо больше информации.
Исследования случаев
Изучение случаев, когда другие потерпели неудачу, дает вам, как лидеру, два огромных преимущества. Во-первых, вам не приходится сталкиваться с трудностями, связанными с тем, чтобы заставить людей честно говорить о своих неудачах – или вас – о ваших.
Даже лучше, вы избавлены от боли конкретной неудачи. Если бы только ваши коллеги были так удачливы.
On the other hand, what you’re missing out on is Performance Visibility, the third product of the investigation process: one that in my opinion is the equal of finding root cause. Reading any report, you could assume their problems are theirs – not yours. You may very well be right.
А если это не так?
Будь я на вашем месте и читая любое из этих исследований неудач, я бы искал больше информации.
Гораздо больше информации!
Пол Балмерт
Апрель 2026