{"id":976,"date":"2017-11-30T20:00:49","date_gmt":"2017-11-30T20:00:49","guid":{"rendered":"https:\/\/balmertcom.com\/?p=976"},"modified":"2019-01-22T19:44:48","modified_gmt":"2019-01-23T00:44:48","slug":"effect-and-cause","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2017\/11\/30\/effect-and-cause\/","title":{"rendered":"Efeito - e causa"},"content":{"rendered":"
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\u201cDiga como se fosse<\/em>. \u201d<\/em><\/p>

~ Howard Cosell<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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O c\u00e9u estava escuro, a lua estava relativamente brilhante, o tempo estava agrad\u00e1vel com visibilidade ilimitada e mar calmo. Enquanto trinta e cinco marinheiros descansavam em seus racks na Unidade de Ancoragem 2, seu contratorpedeiro estava em rota de colis\u00e3o com o ACX CRYSTAL, um navio porta-cont\u00eaineres tr\u00eas vezes maior.<\/span><\/p>

A colis\u00e3o foi sentida em todo o navio.<\/span><\/p>

Sentinelas na ponte foram sacudidas de suas esta\u00e7\u00f5es, jogadas no ch\u00e3o. Alguns pensaram que o navio encalhou,\u00a0<\/span>enquanto outros estavam preocupados por terem sido atacados. Marinheiros em partes do navio distantes do ponto de impacto compararam-no a um terremoto. Os mais pr\u00f3ximos do ponto de impacto o descreveram como uma explos\u00e3o.<\/span><\/p>

Segundos ap\u00f3s o impacto, os marinheiros do Ancoradouro 2, localizado abaixo da linha de \u00e1gua do navio, come\u00e7aram a gritar: "\u00c1gua no conv\u00e9s!" e, \u201cSaia!\u201d Um marinheiro viu outro ser arrancado de seu rack pela \u00e1gua. Outros come\u00e7aram a acordar companheiros que haviam dormido durante o impacto inicial. Pelo menos um marinheiro teve que ser puxado de sua prateleira e colocado na \u00e1gua antes que ele acordasse. Os marinheiros seniores verificaram se h\u00e1 outros que ainda possam estar em suas prateleiras.<\/span><\/p>

Os ocupantes da Berthing 2 descreveram uma inunda\u00e7\u00e3o r\u00e1pida do espa\u00e7o, estimando mais tarde que o espa\u00e7o foi quase inundado em um intervalo de 30 a 60 segundos. Quando o terceiro marinheiro a sair chegou \u00e0 escada, a \u00e1gua j\u00e1 estava na altura da cintura. Detritos, incluindo colch\u00f5es, m\u00f3veis, uma bicicleta ergom\u00e9trica e arm\u00e1rios de parede, flutuaram nos corredores entre os racks, impedindo a habilidade dos marinheiros de descer de seus racks para sair do espa\u00e7o. A inclina\u00e7\u00e3o de 5 a 7 graus do navio para estibordo aumentou a dificuldade para os marinheiros cruzarem o espa\u00e7o de estibordo para bombordo.<\/span><\/p>

Um marinheiro escapou pelo lado de estibordo. Este marinheiro tentou deixar seu rack, o rack de cima na fileira mais pr\u00f3xima ao tronco de acesso a estibordo, mas inadvertidamente chutou algu\u00e9m, ent\u00e3o ele rastejou de volta em seu rack e esperou at\u00e9 que pensou que todos os outros estariam fora. Quando ele saltou da prateleira alguns segundos depois, a \u00e1gua estava na altura do peito e subindo, chegando perto do topo de seu beliche.<\/span><\/p>

O marinheiro lutou para alcan\u00e7ar o ponto de sa\u00edda de estibordo, lutando contra a mob\u00edlia da sala e contra o mar que entrava. Algu\u00e9m disse: \u201cvai, vai, vai, est\u00e1 bloqueado\u201d, mas ele j\u00e1 estava debaixo d'\u00e1gua. Ele estava perdendo o f\u00f4lego, mas encontrou uma pequena bolsa de ar. Depois de algumas respira\u00e7\u00f5es na pequena bolsa de ar, ele finalmente respirou fundo e nadou.<\/span><\/p>

Ele perdeu a consci\u00eancia e n\u00e3o se lembrava de como escapou, mas finalmente emergiu da inunda\u00e7\u00e3o para o Ber\u00e7o 1, onde podia ficar de p\u00e9 e respirar. Ele escalou a escada de sa\u00edda da Berthing 1, atrav\u00e9s de uma escotilha aberta e estanque e desabou no conv\u00e9s principal. Ele foi o \u00fanico marinheiro a escapar pela sa\u00edda de estibordo.<\/span><\/p>

O \u00faltimo marinheiro a ser retirado da Berthing 2 estava no banheiro no momento da colis\u00e3o: uma enxurrada de \u00e1gua o derrubou no ch\u00e3o. Arm\u00e1rios estavam flutuando por ele e ele os cruzou em dire\u00e7\u00e3o \u00e0 \u00e1rea de atraca\u00e7\u00e3o principal. Em um ponto, ele foi preso entre os arm\u00e1rios e o teto, mas foi capaz de alcan\u00e7ar um cano no teto para se libertar. Ele caminhou at\u00e9 a \u00fanica luz que podia ver, vindo da escotilha estanque de bombordo. Nadando em dire\u00e7\u00e3o \u00e0 escotilha estanque, ele foi retirado da \u00e1gua, com o rosto vermelho e os olhos injetados de sangue. Ele relatou que ao dar seu \u00faltimo suspiro antes de ser salvo, ele j\u00e1 estava submerso e respirou na \u00e1gua.<\/span><\/p>

\u2026\u2026 ..<\/span><\/p>

Prosa de algum thriller de Tom Clancy? O roteiro de um filme de a\u00e7\u00e3o da 2\u00aa Guerra Mundial? N\u00e3o. Cada uma dessas palavras foi retirada diretamente de um relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o: a investiga\u00e7\u00e3o da Marinha dos Estados Unidos sobre duas colis\u00f5es distintas, entre seus destr\u00f3ieres e navios comerciais. Ambos aconteceram no meio da noite no Pac\u00edfico, com semanas de intervalo. Cada um caracterizado como uma \u201ccolis\u00e3o evit\u00e1vel\u201d - os dois custando dezessete vidas.<\/span><\/p>

Esse foi o efeito.<\/span><\/p>

Quanto \u00e0 sua causa, nas palavras do relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o, foi \u201cfalha da lideran\u00e7a\u201d em \u201cplanejar\u201d, \u201caderir\u201d, \u201cexecutar\u201d e \u201cresponder\u201d.<\/span><\/p>

Relat\u00f3rios de leitura<\/b><\/span><\/p>

Em minha linha de trabalho, leio muitos relat\u00f3rios sobre eventos - negativos - que acontecem em opera\u00e7\u00f5es em todo o mundo. Alguns chegam \u00e0s manchetes; a maioria s\u00e3o eventos que nunca apareceriam na tela do radar do CEO. Que pena: se mais desses eventos menores, mesmo n\u00e3o-eventos, tivessem chegado \u00e0 mesa do chef\u00e3o, garanto que a maioria desses eventos que geraram manchetes nunca teriam acontecido.<\/span><\/p>

Caso em quest\u00e3o: essas colis\u00f5es. Entre as vinte e uma descobertas da investiga\u00e7\u00e3o estava esta joia: \u201cO comando da lideran\u00e7a n\u00e3o fomentou uma cultura de autoavalia\u00e7\u00e3o cr\u00edtica. Ap\u00f3s uma quase colis\u00e3o em meados de maio, a lideran\u00e7a n\u00e3o fez nenhum esfor\u00e7o para determinar as causas ra\u00edzes e tomar a\u00e7\u00f5es corretivas para melhorar o desempenho do navio. \u201d<\/span><\/p>

Na pr\u00e1tica, o efeito determina o grau de interesse em descobrir a causa. Se houver um grande evento, uma grande investiga\u00e7\u00e3o seguir\u00e1 previsivelmente, mas n\u00e3o para um quase acidente. Que pena, porque isso deixa muitas causas significativas por descobrir\u2026. at\u00e9 que seja tarde demais.<\/span><\/p>

Portanto, al\u00e9m dessas outras falhas de lideran\u00e7a - planejar, aderir, executar e responder - adicione este \u00e0 lista: falha da lideran\u00e7a em entender que, para eventos e n\u00e3o eventos, sua diferen\u00e7a \u00e9 encontrada no efeito - n\u00e3o em sua causa.<\/span><\/p>

\u00c9 realmente muito simples.<\/span><\/p>

Efeito e causa: um mundo de apar\u00eancia diferente<\/b><\/span><\/p>

Se os l\u00edderes em todo o mundo - de capit\u00e3es de navios a capit\u00e3es de ind\u00fastria - entendessem essa verdade simples sobre causa e efeito, o mundo da investiga\u00e7\u00e3o de problemas seria muito diferente. Os relat\u00f3rios de quase acidentes n\u00e3o seriam vistos como um indicador importante, mas sim como uma \u00f3tima maneira de compreender e prevenir problemas maiores. A investiga\u00e7\u00e3o se tornaria uma compet\u00eancia central da lideran\u00e7a: se voc\u00ea n\u00e3o \u00e9 bom em descobrir o que deu errado, provavelmente n\u00e3o ter\u00e1 um futuro brilhante na gest\u00e3o. Supervisores e gerentes adorariam ouvir sobre os problemas de seus seguidores - tanto quanto eles gostam de ouvir sobre as coisas boas.<\/span><\/p>

E os pr\u00f3prios relat\u00f3rios - seja sobre acertos ou erros - seriam uma boa leitura. Qualquer um com o uniforme poderia ler um relat\u00f3rio, entender o que deu errado e avaliar o que deve ser feito para evitar que isso aconte\u00e7a novamente. Aqui ou em qualquer outro lugar com a roupa, em qualquer lugar do mundo.<\/span><\/p>

Esse, de fato, seria um mundo melhor. E, finalmente, mais seguro.<\/span><\/p>

Dizendo como se fosse<\/b><\/span><\/p>

Sobre a importante quest\u00e3o de conduzir investiga\u00e7\u00f5es eficazes, o relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o da Marinha deveria ser leitura obrigat\u00f3ria. Em mais de quarenta anos lendo relat\u00f3rios de investiga\u00e7\u00e3o, este \u00e9 o melhor. O relato da Marinha sobre os dois eventos foi escrito para que um civil comum - voc\u00ea e eu, por exemplo - possa entender perfeitamente. Sem jarg\u00e3o, sem siglas; todos os termos relevantes definidos. Fotos e desenhos forneceram uma imagem perfeita - mas n\u00e3o bonita - do que deu errado.<\/span><\/p>

Quando se tratava de encontrar uma causa, faltavam quaisquer termos populares da arte administrativa - processo, sistema, cultura - para desviar a responsabilidade dos indiv\u00edduos. N\u00e3o h\u00e1 termos inteligentes da ci\u00eancia comportamental - \u201cexpectativa de seguran\u00e7a\u201d sendo apenas o mais recente - que confunde em vez de esclarecer. Nem a Marinha se escondeu atr\u00e1s de "classificados" ou "privilegiados e confidenciais". Eles vivem no mesmo mundo litigioso que voc\u00ea vive, e poderiam ter feito exatamente isso.<\/span><\/p>

Em vez disso, a Marinha decidiu \u201cdizer como \u00e9\u201d. No final das contas, esta investiga\u00e7\u00e3o exp\u00f5e todas as falhas daqueles cujas impress\u00f5es digitais foram encontradas nas causas de dois eventos tr\u00e1gicos: os que estavam de guarda e seus l\u00edderes.<\/span><\/p>

Em meu livro, isso n\u00e3o \u00e9 colocar a culpa; \u00e9 ser honesto sobre os fatos - e as falhas. Se esses marinheiros fossem seus filhos, irm\u00e3os, pais ou amigos, voc\u00ea n\u00e3o desejaria nada menos do que essa verdade.<\/span><\/p>

Finalmente, no esp\u00edrito de contar as coisas como elas s\u00e3o, podemos tamb\u00e9m divulgar a outra verdade inescap\u00e1vel sobre as causas dos efeitos de seguran\u00e7a com os quais voc\u00ea tem que lidar, de quase-acidentes a trag\u00e9dias. Existem apenas duas causas para escolher: atos de Deus - ou humanos.<\/span><\/p>

Quando se trata de causa e efeito, \u00e9 realmente simples.<\/span><\/p>

Paul Balmert<\/span><\/p>

Novembro de 2017<\/span><\/p>

<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Nas not\u00edcias deste m\u00eas sobre Gerenciamento de desempenho de seguran\u00e7a, Paul analisa alguns desses eventos recentes para ver o que podemos usar no trabalho para garantir que todos voltem para casa vivos e bem no final de cada 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