{"id":4552,"date":"2025-08-28T10:30:48","date_gmt":"2025-08-28T14:30:48","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4552"},"modified":"2025-08-28T10:34:55","modified_gmt":"2025-08-28T14:34:55","slug":"blowing-the-whistle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2025\/08\/28\/blowing-the-whistle\/","title":{"rendered":"Soprando o apito"},"content":{"rendered":"
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\u201cPara uma tecnologia bem-sucedida, a realidade deve ter preced\u00eancia sobre as rela\u00e7\u00f5es p\u00fablicas.\u201d<\/em><\/div>
\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0<\/span>~Dr. Richard Feynman<\/span><\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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\u00a0<\/p>

Qual tem sido sua experi\u00eancia com investiga\u00e7\u00f5es?<\/p>

Quatro d\u00e9cadas atr\u00e1s, o f\u00edsico ganhador do Pr\u00eamio Nobel Richard Feynman escreveu um livro sobre sua... Bem, n\u00e3o exatamente um livro; meio livro seria mais preciso. Feynman...\u00a0Por que voc\u00ea se importa com o que as outras pessoas pensam?\u00a0<\/em>foi uma esp\u00e9cie de autobiografia: a primeira parte era sobre crescer em Nova York e acabar se tornando L\u00edder de Grupo da Divis\u00e3o Te\u00f3rica em Los Alamos no Projeto Manhattan.\u00a0<\/p>

Feynman deve ter percebido a ironia nessa reviravolta. Se voc\u00ea \u00e9 f\u00e3 do sucesso de bilheteria do ano passado, Oppenheimer, vai achar interessante. O que \u00e9 relevante aqui \u00e9 a outra parte do livro: seu relato em primeira m\u00e3o enquanto servia na Comiss\u00e3o Presidencial sobre o Acidente do \u00d4nibus Espacial Challenger, mais conhecida como Comiss\u00e3o Rogers. Feynman divulgou a not\u00edcia de que os an\u00e9is de veda\u00e7\u00e3o do propulsor de foguete s\u00f3lido encolhiam em baixas temperaturas ao mergulhar um deles em um jarro de \u00e1gua gelada diante de uma sala cheia de rep\u00f3rteres e c\u00e2meras de TV.<\/p>

Ele deixou claro o ponto, n\u00e3o \u00e9?<\/p>

Nenhuma investiga\u00e7\u00e3o se compara \u00e0 captura do interesse p\u00fablico. O Challenger foi o primeiro evento fatal em voo do Programa Espacial, testemunhado ao vivo por milh\u00f5es de pessoas. Quatro meses depois, a divulga\u00e7\u00e3o do Relat\u00f3rio da Comiss\u00e3o Rogers foi a principal not\u00edcia do notici\u00e1rio noturno. O \u00e2ncora da CBS News, Dan Rather, descreveu o lan\u00e7amento como "... um triunfo da m\u00e1 pol\u00edtica sobre a boa ci\u00eancia e os dados".<\/p>

Se ele tivesse lido o ap\u00eandice de Feynman no relat\u00f3rio, Rather n\u00e3o teria dito nada parecido. Sim, houve press\u00e3o sobre a empresa de propuls\u00e3o da NASA para que concordasse com uma isen\u00e7\u00e3o dos requisitos m\u00ednimos de temperatura de lan\u00e7amento; sim, essa press\u00e3o foi motivada pelo desejo de agradar aos pol\u00edticos e ao p\u00fablico, todos os quais queriam ver o espa\u00e7o.\u00a0voo<\/em>.<\/p>

Ent\u00e3o, o que mais h\u00e1 de novo?<\/p>

Na vis\u00e3o de Feynman (e como ele era incrivelmente bom em explic\u00e1-las), a raiz do fracasso foi simplesmente que os respons\u00e1veis pela gest\u00e3o da ci\u00eancia espacial ignoraram os dados e a ci\u00eancia quando eles atrapalharam o voo espacial.\u00a0<\/p>

O processo de investiga\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>

Em\u00a0O que te importa?<\/em>Feynman relata a hist\u00f3ria por tr\u00e1s de como um forasteiro como ele acabou revelando publicamente evid\u00eancias que comprovavam o anel de veda\u00e7\u00e3o como a causa. Seu relato pessoal sobre o processo de investiga\u00e7\u00e3o deveria ser leitura obrigat\u00f3ria para qualquer pessoa com um papel a desempenhar em uma investiga\u00e7\u00e3o, come\u00e7ando pelos que escolhem os membros da equipe.\u00a0<\/p>

Como seria de esperar, o\u00a0Presidencial<\/em>\u00a0A Comiss\u00e3o era composta por membros da pol\u00edtica e da ind\u00fastria aeroespacial; a adi\u00e7\u00e3o de um ganhador do Pr\u00eamio Nobel te\u00f3rico<\/em>O f\u00edsico era apenas uma fachada. Obviamente escolhido por algu\u00e9m que n\u00e3o o conhecia, pensando que Feynman ficaria feliz em embarcar nessa.\u00a0<\/p>

A esposa de Feynman o convenceu a aceitar o trabalho: "Se voc\u00ea n\u00e3o fizer isso, ser\u00e3o doze pessoas indo de um lugar para outro juntas. Se voc\u00ea entrar para a comiss\u00e3o, ser\u00e3o onze pessoas... enquanto a d\u00e9cima segunda ficar\u00e1 por a\u00ed verificando todo tipo de coisa incomum. Provavelmente n\u00e3o haver\u00e1 nada, mas se houver, voc\u00ea encontrar\u00e1."\u00a0\u00a0<\/p>

Ele fez.<\/p>

A Comiss\u00e3o tinha o seu processo; Feynman tinha o dele. Como um bom cientista, Feynman come\u00e7ou a formular hip\u00f3teses, coletar dados e, contra a vontade de Rogers, falar diretamente com os engenheiros. "Eles apareciam com seus cadernos, todos perfeitamente organizados, e come\u00e7avam a... me explicar tudo \u00e0 maneira habitual da NASA, com tabelas e gr\u00e1ficos... tudo com marcadores, \u00e9 claro."<\/p>

\u201cVoc\u00ea n\u00e3o fica sentado enquanto eles falam sobre o que acham que seria interessante; em vez disso, voc\u00ea faz muitas perguntas, obt\u00e9m respostas r\u00e1pidas e logo come\u00e7a a entender as circunst\u00e2ncias e a aprender exatamente o que perguntar para obter a pr\u00f3xima informa\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria.\u201d<\/p>

Feynman tamb\u00e9m n\u00e3o hesitou em se aprofundar no que chamava de "suspeito", "fazendo minhas perguntas bobas de sempre". Ele apreciava o fato de as pessoas com quem conversava pensarem que ele estava investigando os erros que cometeram. "Conversamos sobre detalhes, e isso funciona muito bem. Para elas, parecia que eu era um cara comum que conhecia seus problemas t\u00e9cnicos."<\/p>

Quanto a onde Feynman descobriu o problema com os an\u00e9is de veda\u00e7\u00e3o, aparentemente membros do corpo de astronautas da NASA sabiam que havia informa\u00e7\u00f5es mostrando que eles n\u00e3o tinham resili\u00eancia a baixas temperaturas. Mas ningu\u00e9m queria arriscar a carreira tornando-a p\u00fablica; em vez disso, a informa\u00e7\u00e3o foi repassada a um intermedi\u00e1rio, que inventou uma hist\u00f3ria sobre trabalhar em um carro em um dia frio e encontrar um problema com uma junta de carburador. Isso foi o suficiente para colocar Feynman no caso.<\/p>

Tanto faz denunciar.<\/p>

O TIT\u00c3<\/strong><\/p>

A mais nova edi\u00e7\u00e3o da minha cole\u00e7\u00e3o \u00e9 a investiga\u00e7\u00e3o da Guarda Costeira sobre a implos\u00e3o do TITAN durante a explora\u00e7\u00e3o dos destro\u00e7os do Titanic. Voc\u00ea se lembra dessa trag\u00e9dia: cinco pessoas morreram a mais de 3.600 metros de profundidade, incluindo Richard Stockton Rush, piloto, propriet\u00e1rio da empresa e CEO do submers\u00edvel.<\/p>

Com 327 p\u00e1ginas, \u00e9 mais um livro do que um relat\u00f3rio. D\u00ea os cr\u00e9ditos ao Conselho de Inqu\u00e9rito Mar\u00edtimo por compilar uma cole\u00e7\u00e3o exaustiva de fatos e evid\u00eancias, realizar 56 p\u00e1ginas de an\u00e1lise e produzir sete p\u00e1ginas de conclus\u00f5es baseadas nesses fatos.\u00a0<\/p>

Se voc\u00ea n\u00e3o leu nenhuma das reportagens sobre as conclus\u00f5es da investiga\u00e7\u00e3o, provavelmente est\u00e1 se perguntando em qual dos suspeitos de sempre o Conselho culpou. Foi a cultura, a conformidade, o design, a opera\u00e7\u00e3o, a manuten\u00e7\u00e3o, os atalhos ou a m\u00e1 gest\u00e3o?<\/p>

Perdoem meu cinismo sobre este aspecto do processo de investiga\u00e7\u00e3o: anos de leitura de relat\u00f3rios sobre eventos de alto perfil surtiram efeito. Normalmente, a causa raiz est\u00e1 em algo sem rosto: o sistema, a cultura, a gest\u00e3o, \u00e0s vezes at\u00e9 mesmo "a cidade". Caso encerrado. Isso rende uma boa manchete; ningu\u00e9m l\u00ea o relat\u00f3rio, de qualquer forma.<\/p>

Felizmente, a investiga\u00e7\u00e3o do Titan n\u00e3o foi uma delas. Seria bom ler as constata\u00e7\u00f5es e conclus\u00f5es do Conselho, que s\u00e3o chocantes em sua ess\u00eancia e cr\u00edticas: o projeto n\u00e3o testado do submers\u00edvel, a deturpa\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es \u00e0s autoridades licenciadoras e irregularidades em todas as etapas de sua opera\u00e7\u00e3o. A conclus\u00e3o: "...o Sr. Rush, em sua dupla fun\u00e7\u00e3o como CEO e como Comandante ou Piloto interino do submers\u00edvel TITAN, demonstrou neglig\u00eancia que contribuiu para a morte de quatro pessoas" e "...pode ter sido responsabilizado criminalmente...".<\/p>

O Sr. Rush j\u00e1 se foi, e sua empresa encerrou suas opera\u00e7\u00f5es, tornando essa quest\u00e3o irrelevante. Mas, na \u00e9poca do evento, o Conselho descreveu a realidade operacional: "A cultura de seguran\u00e7a contra t\u00f3xicos, a estrutura corporativa e as pr\u00e1ticas operacionais da OceanGate apresentavam falhas cr\u00edticas, e no cerne dessas falhas estavam as disparidades gritantes entre seus protocolos de seguran\u00e7a escritos e suas pr\u00e1ticas reais."<\/p>

Com a situa\u00e7\u00e3o t\u00e3o ruim, voc\u00ea pode se perguntar por que ningu\u00e9m denunciou o problema. Acontece que o TITAN foi o caso raro em que algu\u00e9m o fez: o Diretor de Opera\u00e7\u00f5es. Ap\u00f3s inspecionar o casco do submers\u00edvel, ele levantou in\u00fameras obje\u00e7\u00f5es ao seu projeto e constru\u00e7\u00e3o ao CEO. Pouco tempo depois, ele foi demitido.\u00a0<\/p>

Ele ent\u00e3o levou o caso \u00e0 OSHA, por colocar em risco a seguran\u00e7a dos funcion\u00e1rios e do p\u00fablico. O \u00f3rg\u00e3o regulador lhe concedeu prote\u00e7\u00e3o legal como denunciante e entregou o caso \u00e0 Guarda Costeira. Juntos, eles n\u00e3o fizeram nada por cinco anos. Quando o TITAN implodiu, iniciaram uma investiga\u00e7\u00e3o.<\/p>

O relat\u00f3rio est\u00e1 repleto de cr\u00edticas ao Rush e ao OceanGate, mas n\u00e3o oferece nenhuma explica\u00e7\u00e3o sobre por que nada aconteceu quando algu\u00e9m denunciou.<\/p>

Resultados e Recomenda\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>

Se voc\u00ea estuda o processo de investiga\u00e7\u00e3o, a parte mais interessante da hist\u00f3ria de Feynman \u00e9 o que aconteceu depois que os fatos foram coletados e as conclus\u00f5es e recomenda\u00e7\u00f5es preparadas. Feynman entregou seu relat\u00f3rio; ele foi enterrado. Ele o desenterrou; ele se perdeu novamente. Uma vez encontrado, algu\u00e9m o alterou. "Parecia que meu relat\u00f3rio estava sempre faltando, ou malfeito. Poderia facilmente ter havido erros, mas eram muitos."<\/p>

Mais um exemplo de algo suspeito.<\/p>

Foi nesse momento que Feynman denunciou. "Por favor, retirem minha assinatura do relat\u00f3rio, a menos que duas coisas aconte\u00e7am", informou ele ao presidente Rogers. Por escrito.\u00a0<\/p>

Feynman sentiu que sempre poderia publicar sua vers\u00e3o do que deu errado, "Observa\u00e7\u00f5es Pessoais sobre a Confiabilidade do \u00d4nibus Espacial", exatamente como ele a escreveu. A aus\u00eancia flagrante da assinatura do membro que quebrou a hist\u00f3ria do selo minaria a credibilidade do relat\u00f3rio.\u00a0<\/p>

Resumindo, os que estavam no poder cederam. As observa\u00e7\u00f5es pessoais de Feynman foram publicadas como Ap\u00eandice F \u2013 conforme escritas. Sua frase final: "Para uma tecnologia bem-sucedida, a realidade deve ter preced\u00eancia sobre as rela\u00e7\u00f5es p\u00fablicas, pois a Natureza n\u00e3o pode ser enganada."<\/p>

Na minha cole\u00e7\u00e3o de relat\u00f3rios de investiga\u00e7\u00e3o, n\u00e3o h\u00e1 conclus\u00e3o melhor. Obrigado, Dr. Feynman, por dar o exemplo tanto para o processo de investiga\u00e7\u00e3o quanto para denunciar.<\/p>

Como por voc\u00ea<\/strong><\/p>

Uma coisa \u00e9 certa: voc\u00ea nunca se ver\u00e1 envolvido nos assuntos da TITAN ou do \u00d4nibus Espacial, imaginando quando e como dar o alarme. Ambos est\u00e3o oficialmente fora de opera\u00e7\u00e3o. Ainda assim, h\u00e1 sabedoria na observa\u00e7\u00e3o de Mark Twain: "A hist\u00f3ria n\u00e3o se repete, mas frequentemente rima". \u00c9 bem poss\u00edvel que um dia voc\u00ea se encontre em uma dessas situa\u00e7\u00f5es em que dar o alarme seria uma op\u00e7\u00e3o.\u00a0<\/p>

Talvez voc\u00ea j\u00e1 tenha.<\/p>

Denunciar \u00e9 a \u00faltima op\u00e7\u00e3o; outras podem ser encontradas ao longo do caminho. Encare essa op\u00e7\u00e3o, \u00e9 o mais dif\u00edcil poss\u00edvel. Quando vidas est\u00e3o em jogo, \u00e9 t\u00e3o importante quanto qualquer outra coisa.\u00a0<\/p>

Se h\u00e1 algo a aprender com a experi\u00eancia dos astronautas, exploradores das profundezas do mar e dos melhores e mais brilhantes cientistas, \u00e9 que agora \u00e9 o melhor momento para descobrir seus princ\u00edpios: quando voc\u00ea daria o alarme e como.<\/p>

Paul Balmert
Agosto de 2025<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Na edi\u00e7\u00e3o deste m\u00eas do Managing Safety Performance News, Paul reflete sobre as investiga\u00e7\u00f5es do Challenger e do submers\u00edvel Titan. Da demonstra\u00e7\u00e3o em \u00e1gua gelada de Richard Feynman ao relat\u00f3rio mordaz da Guarda Costeira, Paul destaca que a hist\u00f3ria mostra como a verdade pode ser ocultada, avisos ignorados e vidas perdidas.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4557,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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