{"id":4444,"date":"2025-04-30T11:57:36","date_gmt":"2025-04-30T15:57:36","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4444"},"modified":"2025-04-30T12:02:18","modified_gmt":"2025-04-30T16:02:18","slug":"about-those-details","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2025\/04\/30\/about-those-details\/","title":{"rendered":"Sobre esses detalhes"},"content":{"rendered":"
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\u201cOs melhores planos dos ratos e dos homens muitas vezes d\u00e3o errado<\/em>\u201c<\/em>\u00a0<\/div>
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\u00a0 \u00a0 \u00a0~Robert Burns<\/span><\/div>
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Quando as coisas d\u00e3o errado, geralmente \u00e9 por causa de algo nos detalhes. Seria bom se n\u00e3o fosse assim, mas, como voc\u00ea sabe, em seguran\u00e7a, as pequenas coisas fazem toda a diferen\u00e7a. Quanto ao motivo disso, para come\u00e7ar, h\u00e1 tantas delas; nenhuma \u00e9 insignificante; cuidar de cada uma delas dificilmente \u00e9 o caminho para fazer as coisas rapidamente.\u00a0

Para agravar o problema, h\u00e1 o processo de comunica\u00e7\u00e3o. Conte a algu\u00e9m todos os detalhes ao atribuir tarefas \u2013 exatamente onde amarrar as etiquetas de identifica\u00e7\u00e3o, exatamente onde abrir a fila, exatamente qual EPI usar, exatamente como us\u00e1-lo \u2013 e provavelmente a acusar\u00e3o de microgerenciamento.

No entanto, para sermos francos, algo semelhante acontece sempre que algu\u00e9m elabora um plano de controle de energia ou emite uma autoriza\u00e7\u00e3o de trabalho. Pelo menos, raramente ficam parados, observando os respons\u00e1veis pela execu\u00e7\u00e3o, garantindo que tudo seja feito exatamente como planejado.

Talvez devessem.

Quanto \u00e0 frequ\u00eancia com que as coisas acontecem\u00a0n\u00e3o<\/em>\u00a0Se tudo correr exatamente como planejado, isso seria uma m\u00e9trica interessante, n\u00e3o \u00e9? \u00c9 prov\u00e1vel que haja algum tipo de lacuna de desempenho; ent\u00e3o, qual \u00e9 o tamanho dela?

Na maioria das vezes, quando algo n\u00e3o \u00e9 feito corretamente, outra coisa compensa: da\u00ed o princ\u00edpio das verifica\u00e7\u00f5es cruzadas, camadas independentes de prote\u00e7\u00e3o e margem de seguran\u00e7a. A exig\u00eancia de dois pilotos na cabine para um voo comercial \u00e9 o exemplo perfeito. Limite a medi\u00e7\u00e3o ao resultado final \u2013 algu\u00e9m se machucou? \u2013 o desempenho geralmente parece muito bom.\u00a0

No entanto, naquelas ocasi\u00f5es em que uma s\u00e9rie de coisas n\u00e3o acontecem como deveriam, \u00e9 hora de cruzar os dedos e torcer pelo melhor. As probabilidades normalmente est\u00e3o a seu favor.\u00a0

Mas, por outro lado, as chances de uma falha grave n\u00e3o passar de uma s\u00e9rie infeliz de falhas menores tamb\u00e9m s\u00e3o. Foi exatamente o que aconteceu recentemente: etiquetas de identifica\u00e7\u00e3o colocadas em locais n\u00e3o exatamente onde deveriam; confus\u00e3o sobre onde entrar em uma fila; EPI usado de forma inadequada; um requisito de detec\u00e7\u00e3o de perigos foi dispensado por ser considerado redundante. Quando esses detalhes deram errado, isso levou \u00e0 libera\u00e7\u00e3o de 12.250 kg de g\u00e1s sulf\u00eddrico, causando duas mortes.<\/p>

Estudos de caso<\/strong>

Em nossa pr\u00e1tica, nos consideramos consultores de gest\u00e3o, mas a maior parte do trabalho que realizamos nada mais \u00e9 do que o bom e velho ensino, em salas de aula presenciais e virtuais. Os estudos de caso s\u00e3o um recurso essencial na concep\u00e7\u00e3o dos nossos cursos; casos s\u00e3o extra\u00eddos de experi\u00eancias da vida real, e nem todos s\u00e3o bons. Estudos de caso podem ser uma forma muito eficaz de aprender.

Em seu livro best-seller,\u00a0Pensando r\u00e1pido e devagar<\/em>, o professor de psicologia Daniel Kahneman, vencedor do Pr\u00eamio Nobel, reitera repetidamente: "As pessoas s\u00e3o muito cr\u00edticas com os outros, mas nem de longe com rela\u00e7\u00e3o a si mesmas". Ser\u00e1 que isso est\u00e1 certo? Parece que toda vez que realizamos um estudo de caso, o resultado \u00e9:Eles<\/em>\u00a0n\u00e3o fez isso\u201d e \u201cEles\u00a0<\/em>deveria ter feito isso\u201d.

Como se quisesse sugerir: \u201cN\u00f3s<\/em>\u00a0nunca seria t\u00e3o descuidado ou tolo a ponto de fazer algo assim.\u201d

Sugiro que voc\u00ea leia o relat\u00f3rio preliminar de investiga\u00e7\u00e3o deste incidente<\/a>, publicado pelo Conselho de Seguran\u00e7a Qu\u00edmica, mesmo que sua opera\u00e7\u00e3o n\u00e3o apresente riscos nem remotamente semelhantes aos do H2S, ou sistemas de tubula\u00e7\u00e3o que precisem ser arrombados de tempos em tempos. Este caso tem implica\u00e7\u00f5es importantes quanto \u00e0 gest\u00e3o e execu\u00e7\u00e3o dos detalhes: como e onde as coisas d\u00e3o errado. Ao ler o relat\u00f3rio, pense: "Como algo assim p\u00f4de acontecer aqui?"

Felizmente, o relat\u00f3rio deles n\u00e3o inclui a distra\u00e7\u00e3o da "causa raiz". Eventualmente, algu\u00e9m vai rotular essa trag\u00e9dia de forma conveniente, pensando que, de alguma forma, ela serve ao prop\u00f3sito da investiga\u00e7\u00e3o. \u00c9 melhor voc\u00ea simplesmente concentrar sua aten\u00e7\u00e3o nas li\u00e7\u00f5es que podem ser encontradas nos detalhes que tiveram tanta import\u00e2ncia.\u00a0

Oferecerei tr\u00eas.

Li\u00e7\u00e3o Um<\/strong>

Dos muitos fatores que mant\u00eam as pessoas seguras, o conhecimento dos perigos e como trabalhar com seguran\u00e7a s\u00e3o os mais importantes. Este \u00e9 um caso em que todos os envolvidos aparentemente compreendiam perfeitamente o perigo. Al\u00e9m disso, havia sistemas e processos robustos para realizar o trabalho com seguran\u00e7a. Eles simplesmente n\u00e3o foram executados t\u00e3o bem.

A primeira li\u00e7\u00e3o \u00e9 reconhecer o qu\u00e3o comum isso \u00e9. Quando foi a \u00faltima vez que voc\u00ea leu um relat\u00f3rio de investiga\u00e7\u00e3o de evento significativo que conclu\u00edsse: "Ningu\u00e9m tinha a m\u00ednima ideia..." ou "N\u00e3o t\u00ednhamos nenhum processo para lidar com seguran\u00e7a..."?\u00a0

Por outro lado, no momento em que as a\u00e7\u00f5es preventivas e corretivas s\u00e3o definidas, com que frequ\u00eancia voc\u00ea v\u00ea "Retreinar os envolvidos" ou "Revisar o procedimento"? O tempo todo.

Parece-me uma desconex\u00e3o. N\u00e3o que ensinar as pessoas a fazer coisas que elas n\u00e3o sabem fazer ou n\u00e3o s\u00e3o boas em fazer \u2013 ou seja, conhecimento e habilidade \u2013 n\u00e3o seja um investimento inteligente. Assim como aprimorar procedimentos dif\u00edceis de executar.\u00a0\u00a0

Outro exemplo de onde os problemas est\u00e3o nos detalhes.

Li\u00e7\u00e3o Dois<\/strong>

Quanto aos detalhes deste caso, para encurtar a hist\u00f3ria, duas pessoas designadas para invadir uma linha fora de servi\u00e7o a fim de remover uma flange cega \u2013 instalada temporariamente como medida de seguran\u00e7a \u2013 acabaram invadindo uma linha adjacente. Elas foram expostas a um perigo que todos conheciam; tanto que as duas estavam equipadas com prote\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria e ar comprimido. Mais uma precau\u00e7\u00e3o.

Os detalhes citados no relat\u00f3rio s\u00e3o reveladores:<\/p>