{"id":4120,"date":"2024-06-28T14:29:30","date_gmt":"2024-06-28T18:29:30","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=4120"},"modified":"2024-07-03T13:53:27","modified_gmt":"2024-07-03T17:53:27","slug":"the-investigation-process","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2024\/06\/28\/the-investigation-process\/","title":{"rendered":"O processo de investiga\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"
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\u201cTodo trabalho \u00e9 um processo.\u201d<\/em><\/p>\n

~ W. Edwards Deming<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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A equipe de investiga\u00e7\u00e3o se reuniu em torno da longa mesa de mogno falso na sala de confer\u00eancias do escrit\u00f3rio de campo. No outro extremo est\u00e1 sentado o que alguns chamam de \u201ca parte lesada\u201d. Pessoalmente, prefiro \u201ca pessoa que se machucou\u201d. As perguntas est\u00e3o ecoando nas paredes, disparadas sem uma ordem espec\u00edfica:\u00a0\u00a0Voc\u00ea verificou a libera\u00e7\u00e3o? Houve algum procedimento?<\/em>\u00a0O que voc\u00ea estava fazendo l\u00e1? Voc\u00ea estava usando seu EPI?<\/em><\/p>

\u00c9 como uma cena sa\u00edda diretamente de\u00a0Doze Homens Irritados<\/em>, se voc\u00ea estiver familiarizado com aquele filme antigo. Da pr\u00f3xima vez que voc\u00ea n\u00e3o encontrar nada para assistir na Netflix, vale a pena conferir. Feito na d\u00e9cada de 1950, \u00e9 considerado uma obra-prima pelos cineastas, que at\u00e9 hoje estudam o uso dos \u00e2ngulos das c\u00e2meras e a varia\u00e7\u00e3o da dist\u00e2ncia focal das lentes das c\u00e2meras. Exceto o pr\u00f3logo e o ep\u00edlogo, foi filmado em um \u00fanico cen\u00e1rio: uma sala do j\u00fari, com sua grande mesa de madeira e dezenas de cadeiras.\u00a0<\/p>

O que explica o t\u00edtulo.<\/p>

Eu assisti pela primeira vez\u00a0Doze Homens Irritados<\/em>\u00a0na faculdade, para um curso sobre comportamento de grupo. A parte da din\u00e2mica de grupo passou direto pela minha cabe\u00e7a. O que achei cativante foi como Henry Fonda conseguiu convencer onze adultos \u2013 os seus colegas jurados \u2013 a ver as coisas \u00e0 sua maneira. Um por um.\u00a0<\/p>

Lembra muito lideran\u00e7a em seguran\u00e7a, n\u00e3o \u00e9?<\/p>

A investiga\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>

A cena de abertura, ambientada ao redor da mesa, acontece regularmente em palcos industriais em todo o mundo. Oficialmente \u00e9 conhecido como investiga\u00e7\u00e3o. Se voc\u00ea tiver o infort\u00fanio de um evento que virou manchete ou sofrer um ferimento grave, ou causar danos significativos ao equipamento ou ao meio ambiente, provavelmente ser\u00e1 solicitada uma investiga\u00e7\u00e3o formal, de acordo com a pol\u00edtica. Assim como um tratamento de canal, considere-se afortunado quando n\u00e3o for convidado para fazer parte do processo.<\/p>

A boa not\u00edcia \u00e9 que eventos de alto n\u00edvel como esses s\u00e3o poucos e raros. Mas, como sabem, no outro extremo do espectro encontram-se os acontecimentos relativamente menores, que nem sempre s\u00e3o t\u00e3o pequenos que n\u00e3o sejam abrangidos pela exig\u00eancia de reportar, investigar e apresentar uma explica\u00e7\u00e3o adequada.\u00a0<\/p>

Na sua qualidade de l\u00edder, pode haver ocasi\u00f5es em que voc\u00ea estar\u00e1 fazendo relat\u00f3rios, conduzindo a investiga\u00e7\u00e3o, redigindo as descobertas ou revisando o produto final do trabalho. Tendo passado tr\u00eas d\u00e9cadas no ramo qu\u00edmico, como seria de esperar, fiz todos eles. S\u00f3 n\u00e3o necessariamente bem. Essa cena de abertura foi baseada em uma hist\u00f3ria real, como dizem nos filmes. Fui eu quem fez a pergunta: \u201cHouve algum procedimento?\u201d\u00a0<\/p>

J\u00e1 que estamos em plena divulga\u00e7\u00e3o, devo admitir que, tendo me machucado duas vezes nas primeiras duas semanas da minha carreira industrial, tamb\u00e9m estive na berlinda. Felizmente, n\u00e3o fiquei t\u00e3o ferido, por isso n\u00e3o fui convidado a sentar-me na sala de confer\u00eancias do gerente da f\u00e1brica para explicar.<\/p>

Experi\u00eancias como essas moldam as percep\u00e7\u00f5es e tamb\u00e9m podem motivar e focar o interesse e a a\u00e7\u00e3o. Anos mais tarde, minha solu\u00e7\u00e3o foi me tornar um defensor do uso de um m\u00e9todo sistem\u00e1tico para encontrar a causa raiz.<\/p>

Tenho certeza de que voc\u00ea est\u00e1 familiarizado com o termo e o processo. Voc\u00ea pode trabalhar para uma organiza\u00e7\u00e3o que utiliza uma das metodologias populares de causa raiz.<\/p>

Como isso est\u00e1 funcionando para voc\u00ea?<\/p>

A causa raiz<\/strong><\/p>

O processo de investiga\u00e7\u00e3o n\u00e3o se limita a eventos de seguran\u00e7a, sa\u00fade e meio ambiente; h\u00e1 muitas outras falhas que passam por uma an\u00e1lise completa. Mas n\u00e3o h\u00e1 como negar o simples fato de que a execu\u00e7\u00e3o da an\u00e1lise de causa raiz est\u00e1 limitada a falhas. Se fosse de outra forma, voc\u00ea leria regularmente relat\u00f3rios detalhados sobre o que deu certo.<\/p>

N\u00e3o, n\u00e3o precisa ser assim. \u00c9 sim. Sinta-se \u00e0 vontade para mudar as coisas que puder, desde que queira. Lembre-se, sou apenas um consultor e escritor.\u00a0<\/p>

O apelo de empregar uma metodologia formal de causa raiz \u00e9 que ela confere objetividade e remove emo\u00e7\u00f5es da investiga\u00e7\u00e3o. \u201cSiga o processo\u201d foi o conselho que recebemos quando fizemos nosso treinamento de causa raiz com um dos especialistas. Seguindo a metodologia que nos ensinaram, come\u00e7amos no final e terminamos no in\u00edcio.<\/p>

Na realidade, n\u00e3o importa o problema, onde voc\u00ea vai parar \u2013 a \u201ccausa raiz do fracasso\u201d \u2013 s\u00f3 pode ser por uma de duas raz\u00f5es: um Ato de Deus ou algo feito por n\u00f3s, humanos. Sabe-se que o primeiro acontece, enquanto o \u00faltimo acontece o tempo todo.\u00a0<\/p>

Como todos sabem disso, a solu\u00e7\u00e3o previs\u00edvel passou a ser empregar categorias de causa como \u201cfalha do sistema de gest\u00e3o\u201d e \u201cfalha de design\u201d e \u201cregra conhecida mas n\u00e3o seguida\u201d e \u201cfalta de forma\u00e7\u00e3o adequada\u201d. Apontar a culpa para objetos inanimados e pessoas sem rosto e sem nome satisfaz convenientemente a necessidade de conhecer a causa raiz.<\/p>

N\u00e3o pense que a t\u00e9cnica se limita a criticar amigos e colegas. Num caso de grande repercuss\u00e3o, o Conselho Nacional de Seguran\u00e7a nos Transportes decidiu considerar \u201ca Cidade\u201d como a principal causa do facto de um reboque de plataforma ter atravessado um cruzamento ferrovi\u00e1rio \u2013 mesmo em frente a um comboio em alta velocidade. Fa\u00e7a a sua escolha: \u201ca Cidade\u201d s\u00e3o os cerca de cem mil residentes que vivem l\u00e1 ou os setenta e cinco quil\u00f4metros quadrados de solo muito seco onde viviam.<\/p>

A prop\u00f3sito, voc\u00ea pode achar isso interessante: o NTSB n\u00e3o usa o termo \u201ccausa raiz\u201d. Eles rotulam suas conclus\u00f5es como \u201ccausa prov\u00e1vel\u201d. Esse termo foi importado do direito penal, onde \u00e9 o padr\u00e3o para obter um mandado de busca e apreens\u00e3o.<\/p>

Isso \u00e9 um pensamento assustador.\u00a0<\/p>

Aqui est\u00e1 uma ideia diferente: que tal entregar tudo para a Intelig\u00eancia Artificial? Deixe o computador fazer todas aquelas perguntas inc\u00f4modas, somar as respostas e cuspir a causa, raiz ou prov\u00e1vel.<\/p>

Dessa forma, todos poderiam ficar bravos com o computador, e o computador n\u00e3o se importaria.<\/p>

Qual \u00e9 o objetivo?<\/strong><\/p>

Vou me declarar culpado de \u201cagitar a panela\u201d, mas esse processo \u00e9 importante demais para \u201cdeixar tudo de lado\u201d (como sua av\u00f3 resumiria perfeitamente as escolhas). opera\u00e7\u00e3o, consegui defender o meu ponto principal.<\/p>

Como j\u00e1 estamos bem familiarizados com o assunto, tente responder a tr\u00eas perguntas simples sobre o processo de investiga\u00e7\u00e3o:\u00a0<\/p>

  1. \u201cEncontrar a causa raiz\u201d \u00e9 o objetivo do processo?<\/li>
  2. \u201cAprender um m\u00e9todo de causa raiz\u201d \u00e9 o mesmo que saber como investigar adequadamente um evento?<\/li>
  3. Existe um padr\u00e3o para o que constitui uma \u201cinvestiga\u00e7\u00e3o de qualidade\u201d?<\/li><\/ol>

    As perguntas s\u00e3o f\u00e1ceis de fazer e simples de responder. No entanto, voc\u00ea pode achar as respostas preocupantes. Eu fa\u00e7o.<\/p>

    Deming fala<\/strong><\/p>

    Como\u00a0Doze Homens Irritados<\/em>, W. Edwards Deming provavelmente foi muito antes do seu tempo. Estat\u00edstico por voca\u00e7\u00e3o, Deming \u00e9 amplamente reconhecido como o Pai do Controle Estat\u00edstico de Processos. Na era p\u00f3s-Segunda Guerra Mundial, ele levou sua experi\u00eancia para o Jap\u00e3o, numa \u00e9poca em que o r\u00f3tulo dos produtos de consumo era sin\u00f4nimo de lixo. As pr\u00e1ticas de melhoria Lean Manufacturing e Six Sigma s\u00e3o constru\u00eddas com base em seus outrora famosos Quatorze Pontos.\u00a0<\/p>

    O mantra do Dr. Deming era \u201cTodo trabalho \u00e9 um processo\u201d. Um processo converte entradas em sa\u00edda; todo processo pode ser melhorado; a variabilidade deve ser reduzida. Ent\u00e3o, vamos aplicar um pouco do \u201cpensamento de Deming\u201d a essas tr\u00eas quest\u00f5es (tendo em mente que este \u00e9 um boletim informativo, n\u00e3o um livro).<\/p>

    \u201cEncontrar a causa raiz\u201d \u00e9 o objetivo do processo?<\/p>

    N\u00e3o na opini\u00e3o de um especialista em melhoria de processos como Bill Wilson. Black Belt e professor de Six Sigma, sua vis\u00e3o sobre a investiga\u00e7\u00e3o de problemas de produ\u00e7\u00e3o \u00e9 que \u201cProblemas s\u00e3o tesouros \u2013 e o paralelo com quase acidentes\u201d. Isso n\u00e3o \u00e9 para celebrar o desperd\u00edcio que aflige o cliente, mas sim para esclarecer quest\u00f5es anteriormente escondidas na escurid\u00e3o de uma f\u00e1brica na jornada para a melhoria cont\u00ednua. A resolu\u00e7\u00e3o eficaz de problemas \u00e9 uma oportunidade \u00fanica para definir e gerenciar a variabilidade nas pessoas, nos processos ou nos elementos tecnol\u00f3gicos do processo.<\/p>

    Realmente agora: qu\u00e3o \u00fatil \u00e9 um r\u00f3tulo para os objetivos de \u201cbrilhar a luz"\u00a0<\/span>e\u00a0"<\/span>melhoria continua"?<\/p>

    \u201cAprender um m\u00e9todo de causa raiz\u201d \u00e9 o mesmo que saber como investigar adequadamente um problema?<\/p>

    Por experi\u00eancia pr\u00f3pria, posso dizer que muitas das t\u00e9cnicas necess\u00e1rias para investigar adequadamente qualquer tipo de falha n\u00e3o faziam parte do meu extenso treinamento em metodologia de causa raiz. Saber formular perguntas, ouvir respostas, avaliar informa\u00e7\u00f5es, criar e testar hip\u00f3teses e desenvolver e avaliar solu\u00e7\u00f5es potenciais s\u00e3o compet\u00eancias cr\u00edticas para qualquer investigador.\u00a0<\/p>

    Existe um padr\u00e3o sobre o que constitui uma \u201cinvestiga\u00e7\u00e3o de qualidade\u201d?<\/p>

    Antes do surgimento de Deming, julgar a qualidade era uma quest\u00e3o inteiramente subjetiva. Ele ajudou a estabelecer, de uma vez por todas, o que define qualidade: \u00e9 a conformidade com os requisitos.\u00a0<\/p>

    Quanto a quais s\u00e3o esses requisitos, a escolha, em \u00faltima an\u00e1lise, cabe ao cliente. Quais s\u00e3o exatamente os requisitos para uma investiga\u00e7\u00e3o? Quem os determinou? O que deveriam ser?\u00a0<\/p>

    E, antes de mais nada, quem realmente \u00e9 o cliente?<\/p>

    A \u00faltima palavra<\/strong><\/p>

    Serei o primeiro a admitir que h\u00e1 muito aqui para digerir. Mas o processo de investiga\u00e7\u00e3o \u00e9 um daqueles momentos de alta influ\u00eancia, em que os seguidores prestam muita aten\u00e7\u00e3o ao que o seu l\u00edder diz e faz.<\/p>

    Reconhe\u00e7a isso e voc\u00ea compreender\u00e1 que o processo de investiga\u00e7\u00e3o merece sua aten\u00e7\u00e3o.<\/p>

    Paul Balmert
    Junho de 2024<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Nas Not\u00edcias sobre Gerenciamento de Desempenho de Seguran\u00e7a deste m\u00eas, Paul compartilha sua jornada para compreender e investigar problemas e agita a panela para examinar o processo investigativo. Ele, mais uma vez, faz perguntas sobre o processo que s\u00e3o f\u00e1ceis de fazer, mas que podem achar as respostas preocupantes. Ele e Bill Wilson, professor e consultor da Balmert Consulting, afirmam que problemas e sucessos s\u00e3o tesouros e saber como investig\u00e1-los adequadamente merece sua aten\u00e7\u00e3o.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":4122,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"default","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"default","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"set","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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