{"id":3347,"date":"2022-10-03T14:26:28","date_gmt":"2022-10-03T18:26:28","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=3347"},"modified":"2022-10-03T14:30:25","modified_gmt":"2022-10-03T18:30:25","slug":"recognizing-hazards","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2022\/10\/03\/recognizing-hazards\/","title":{"rendered":"Reconhecendo perigos"},"content":{"rendered":"
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\u201cDeixe o machado da verdade atingir a \u00e1rvore da realidade \u2013 e deixe as fichas ca\u00edrem onde puderem.\u201d<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~Juiz Al Green<\/div>
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De uma forma muito real e pr\u00e1tica, a seguran\u00e7a come\u00e7a e termina com os perigos. Um perigo \u00e9 uma fonte de perigo. Com sucesso, evite que todos sejam prejudicados pelos perigos, todos eles ir\u00e3o para casa, vivos e bem no final do dia. Falhe e voc\u00ea descobrir\u00e1 que um perigo foi respons\u00e1vel por causar o dano.<\/p>\n

Tudo bastante \u00f3bvio, eu sei. <\/p>\n

O que pode n\u00e3o ser t\u00e3o \u00f3bvio \u00e9 a verdade inescap\u00e1vel de que tudo no planeta \u00e9 perfeitamente capaz de se tornar um perigo. Como aquela x\u00edcara de caf\u00e9 que voc\u00ea est\u00e1 bebendo enquanto l\u00ea a edi\u00e7\u00e3o deste m\u00eas do Not\u00edcia<\/em><\/strong>. Voc\u00ea n\u00e3o precisa acreditar na minha palavra: a que estou bebendo neste exato momento veio com uma etiqueta de advert\u00eancia: \u201cCuidado. A bebida que voc\u00ea est\u00e1 prestes a desfrutar \u00e9 extremamente quente.\u201d <\/p>\n

\u00c9 melhor que seja: n\u00e3o gosto do meu caf\u00e9 morno.<\/p>\n

Compreender isso aponta uma falha significativa na l\u00f3gica subjacente aos programas, sistemas, processos e procedimentos de reconhecimento de perigos: todos s\u00e3o bem projetados para reconhecer alguns perigos selecionados. Eles tem que. Mas deixar de fora todos os outros perigos n\u00e3o significa que eles n\u00e3o possam estar presentes. <\/p>\n

Ilustrando esse ponto est\u00e3o dois perigos respons\u00e1veis por causar s\u00e9rios danos a dois seguidores meus, na \u00e9poca em que eu era respons\u00e1vel por um pequeno ex\u00e9rcito de membros da equipe de manuten\u00e7\u00e3o em uma grande f\u00e1brica de produtos qu\u00edmicos: um cotovelo no corrim\u00e3o de um andaime e um batente de porta. <\/p>\n

Um aprendiz de maquinista de quarenta e poucos anos enfiou a m\u00e3o no batente da porta exatamente ao mesmo tempo em que uma rajada de vento fechou a porta. O dano na m\u00e3o dele foi mais ou menos o mesmo que bater a porta de um carro com os dedos. <\/p>\n

Pior foi o cotovelo: caiu tr\u00eas metros e o construtor do andaime que estava embaixo levou um golpe direto no queixo. O que causou a queda da pe\u00e7a? Gravidade. O que fez subir? Foi arremessado: o cara que deveria peg\u00e1-lo n\u00e3o o pegou, e ent\u00e3o ele voltou direto para baixo. Se isso fosse beisebol, seria marcado um erro.<\/p>\n

Descobrindo como <\/em>coisas como essas acontecem \u00e9 f\u00e1cil: \u00e9 como fazer um experimento em uma aula de f\u00edsica do ensino m\u00e9dio. O problema \u00e9 que todo mundo quer saber tamb\u00e9m porque <\/em>coisas assim acontecem. Tamb\u00e9m conhecido como a causa raiz<\/em>. Um quarto de s\u00e9culo depois, ainda estou co\u00e7ando a cabe\u00e7a para saber por que esses dois se colocariam deliberadamente em perigo do jeito que fizeram.<\/p>\n

A resposta pode ser incrivelmente \u00f3bvia para voc\u00ea: pr\u00e1tica comum, cultura, falha do sistema de gest\u00e3o. Com pressa, frustra\u00e7\u00e3o com a tarefa. M\u00e1 supervis\u00e3o, falta de supervis\u00e3o. Normaliza\u00e7\u00e3o do desvio. Em uma situa\u00e7\u00e3o aproximadamente an\u00e1loga, foi argumentado que a causa raiz foi a falha em reconhecer o perigo em primeiro lugar. \u00c9 por isso que agora h\u00e1 uma etiqueta de aviso em cada x\u00edcara de caf\u00e9 vendida pela Starbucks.<\/p>\n

O que posso dizer com certeza sobre meus dois casos \u00e9 o seguinte: na opini\u00e3o do aprendiz de maquinista, o motivo foi a antiguidade. Mais precisamente, a falta dele. Se ele n\u00e3o fosse um aprendiz, ele n\u00e3o teria sido o \u00faltimo membro da tripula\u00e7\u00e3o na fila entrando no pr\u00e9dio pela porta. Foi quando o vento decidiu derrubar o peda\u00e7o de madeira que sustentava a porta, fechando-a com for\u00e7a em seus dedos, que ele por acaso colocou no batente da porta.<\/p>\n

Quanto ao montador de andaime, em sua opini\u00e3o, ele estava fazendo um favor \u00e0 administra\u00e7\u00e3o ao jogar as pe\u00e7as. Era um trabalho de hora extra, feito nas primeiras horas da manh\u00e3; ele sabia com certeza o qu\u00e3o importante era construir o andaime rapidamente. Carregar todas essas pe\u00e7as escada acima levaria muito mais tempo. <\/p>\n

Suponho que esse motivo seria chamado de \u201cprodu\u00e7\u00e3o sobre seguran\u00e7a\u201d. Por algum motivo, n\u00e3o comprei.<\/p>

Reconhecendo perigos<\/strong>
<\/p>\n

Uma coisa a ser dita em nome dos perigos \u00e9 que eles s\u00e3o sempre reais. Esse fato permite que a maioria dos perigos seja reconhec\u00edvel pelos sentidos. Um perigo pode ser vis\u00edvel a olho nu: uma serra, por exemplo. Ou o nariz: o odorante adicionado ao g\u00e1s natural para torn\u00e1-lo facilmente detect\u00e1vel. O mon\u00f3xido de carbono pode ser inodoro e incolor, mas a exposi\u00e7\u00e3o a n\u00edveis baixos far\u00e1 com que voc\u00ea se sinta mal do est\u00f4mago. Existem perigos como o v\u00edrus COVID que s\u00e3o pequenos demais para serem detectados a olho nu, tornando necess\u00e1rio assumir sua presen\u00e7a. <\/p>\n

No outro extremo do espectro, alguns perigos parecem grandes demais para serem ignorados. Considere uma locomotiva para um trem de carga, descendo os trilhos a 100 quil\u00f4metros por hora, buzina tocando ao se aproximar de um cruzamento ferrovi\u00e1rio, onde um port\u00e3o de passagem est\u00e1 se fechando, os sinos est\u00e3o soando e as luzes est\u00e3o piscando. Quantas bandeiras de aviso anunciam a presen\u00e7a desse perigo? <\/p>\n

Muito. Mas n\u00e3o o suficiente para garantir que todos fiquem sempre fora de perigo.  <\/p>\n

Uma d\u00e9cada atr\u00e1s, um motorista de caminh\u00e3o comercial puxando um trailer em que 24 pessoas estavam sentadas em cadeiras dobr\u00e1veis dirigiu seu caminh\u00e3o por um cruzamento de trilhos exatamente nesse conjunto de circunst\u00e2ncias. Aconteceu durante um desfile em Midland Texas. O trem atingiu o trailer. A for\u00e7a da colis\u00e3o fez com que o trailer demolisse o ve\u00edculo de escolta policial que aguardava do outro lado dos trilhos. Que apenas quatro pessoas morreram parece quase t\u00e3o improv\u00e1vel quanto o pr\u00f3prio evento.<\/p>\n

Como seria de esperar, um acidente dessa magnitude foi investigado pelos especialistas: o National Transportation Safety Board, os especialistas independentes e imparciais que fazem esse tipo de coisa para ganhar a vida, treinados para se concentrar nos fatos e evid\u00eancias de maneira objetiva e cient\u00edfica. maneira, imperturb\u00e1vel por emo\u00e7\u00f5es e desculpas.<\/p>\n

Em outras palavras: \u201cDeixe o machado da verdade atingir a \u00e1rvore da realidade e deixe as lascas ca\u00edrem onde puderem\u201d. Voc\u00ea pode encontrar o machado e a \u00e1rvore na internet pesquisando \u201cHighway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012.\u201d Boa sorte para encontrar as fichas no ch\u00e3o. <\/p>\n

Sim, o NTSB fez a parte relativamente f\u00e1cil, descobrindo como <\/em>\u2013 a ci\u00eancia da trag\u00e9dia \u2013 bem: nada de errado com a opera\u00e7\u00e3o da locomotiva, dos trilhos do trem, do port\u00e3o de passagem da ferrovia, das luzes, das campainhas, do caminh\u00e3o, do trailer ou do maquinista comercial da plataforma. Todos funcionaram conforme projetado. Bem, exceto para a condu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Ent\u00e3o, porque<\/em> um motorista de caminh\u00e3o profissional dirigiu seu caminh\u00e3o e plataforma diretamente atrav\u00e9s de um cruzamento ferrovi\u00e1rio com luzes piscando, sinos soando, port\u00e3o de cruzamento fechando - e um trem de carga de alta velocidade se aproximando?<\/p>\n

Perscrutando dentro da mente humana<\/strong><\/p>\n

Perigos existem no mundo real, mas reconhec\u00ea-los ocorre no espa\u00e7o de cinco cent\u00edmetros e meio entre as orelhas. Se voc\u00ea realmente quer saber por que algu\u00e9m n\u00e3o reconhece um perigo, voc\u00ea tem que ir at\u00e9 l\u00e1. O problema \u00e9 que voc\u00ea n\u00e3o pode. <\/p>\n

Voc\u00ea s\u00f3 pode pedir. O motorista do caminh\u00e3o disse aos investigadores que viu<\/em> o trem, mas n\u00e3o achava que estava se movendo. Ele n\u00e3o ouviu a buzina por causa de todos os outros barulhos do desfile. Sim, ele viu as luzes piscando; muitas luzes piscando o tempo todo. Ele explicou que seu foco estava nos espelhos laterais, verificando seus passageiros enquanto dirigia sobre os trilhos. Estava esburacado e eles estavam sentados em cadeiras dobr\u00e1veis.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, havia uma escolta policial para o desfile.<\/p>\n

Agora voc\u00ea sabe o que o Conselho sabia. Se voc\u00ea estivesse investigando essa trag\u00e9dia, o que voc\u00ea concluiria sobre o porqu\u00ea?<\/p>\n

Um investigador do Conselho anexou ao relat\u00f3rio final o que chamou de \u201cdeclara\u00e7\u00e3o concordante\u201d. Nele, ele escreveu que os motoristas comerciais \u201cdevem ser motoristas mais seguros; eles s\u00e3o mantidos em um padr\u00e3o mais alto, independentemente do ambiente de dire\u00e7\u00e3o.\u201d Al\u00e9m disso, \u201c\u2026 vale ressaltar: a responsabilidade pela condu\u00e7\u00e3o segura de um ve\u00edculo motorizado \u00e9, antes de tudo, do motorista\u201d.<\/p>\n

Parece razo\u00e1vel, e mais ou menos o que eu disse aos meus dois seguidores depois que eles foram feridos, embora sem o benef\u00edcio da sabedoria e experi\u00eancia que um investigador independente e profissional teria. \u201cOlha, pessoal: ningu\u00e9m tem mais interesse em sua seguran\u00e7a do que voc\u00eas. Em primeiro lugar, voc\u00eas<\/em> tem que prestar aten\u00e7\u00e3o no que pode ficar voc\u00eas <\/em>machucar \u2013 ent\u00e3o voc\u00ea n\u00e3o.<\/p>\n

O NTSB teria feito bem em ter escrito isso e declarado o caso encerrado. Mas n\u00e3o, eles se sentiram compelidos a responder \u00e0 pergunta do porqu\u00ea: decidir exatamente o que aconteceu no espa\u00e7o de cinco cent\u00edmetros e meio entre as orelhas do motorista.<\/p>\n

Imposs\u00edvel, voc\u00ea diz? Correto. Isso n\u00e3o impediu o NTSB de correr tolamente para demarcar o que eles chamavam de \u201ccausa prov\u00e1vel\u201d.<\/p>\n

Na opini\u00e3o do Conselho, isso foi culpa da cidade. Algum funcion\u00e1rio da Prefeitura autorizou uma rota que cruzava uma linha f\u00e9rrea sem identificar e mitigar o risco. <\/p>\n

Ent\u00e3o, um port\u00e3o de passagem, sinos e apitos e luzes, n\u00e3o s\u00e3o suficientes para alertar um motorista de caminh\u00e3o profissional para estar atento a um trem?<\/p>\n

Pior ainda, na opini\u00e3o do Conselho, fornecer uma escolta policial criava o que eles chamavam de \u201cexpectativa de seguran\u00e7a\u201d. Um rep\u00f3rter de jornal chamou isso de \u201cbolha de seguran\u00e7a\u201d. N\u00e3o h\u00e1 necessidade de o motorista pensar em dirigir com seguran\u00e7a. Esse era o trabalho da pol\u00edcia e do emissor da licen\u00e7a.<\/p>\n

Seriamente?<\/p>\n

Colocando machado na \u00e1rvore<\/strong><\/p>\n

Hora de deixar as fichas ca\u00edrem onde elas podem. Investigar incidentes de seguran\u00e7a \u00e9 um neg\u00f3cio s\u00e9rio. Os fatos sempre precisam ser postos \u00e0 prova: eles se somam? Assim como as conclus\u00f5es: elas se sustentam?<\/p>\n

Estes n\u00e3o. Minha teoria \u00e9 que foi isso que levou um membro do conselho a escrever o que ele fez sobre as responsabilidades profissionais do motorista. Ele provavelmente viu onde isso estava indo. Mas essa \u00e9 apenas a minha hip\u00f3tese. Melhor perguntar a ele e ver o que ele tem a dizer... e se isso se sustenta.<\/p>\n

Na melhor das hip\u00f3teses, uma \u201cexpectativa de seguran\u00e7a\u201d \u00e9 uma hip\u00f3tese. Pessoalmente, posso pensar em uma teoria muito mais \u00fatil sobre o comportamento humano que explicaria melhor esse tr\u00e1gico fracasso em reconhecer um perigo.<\/p>\n

Paul Balmert
Setembro de 2022<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Este m\u00eas, Paul mergulha profundamente na compreens\u00e3o dos perigos \u2013 o que pode nos prejudicar \u2013 e no reconhecimento de perigos. Na verdade, isso n\u00e3o \u00e9 exatamente correto, ele mergulha profundamente na compreens\u00e3o da falha em reconhecer os perigos e chegar \u00e0 verdade sobre o que realmente aconteceu. Desde que o conhe\u00e7o, Paul tem o fasc\u00ednio de tentar entender o que realmente aconteceu quando as coisas d\u00e3o errado. Ele coloca o \u201cmachado da verdade\u201d nas descobertas relatadas. Ele fez investiga\u00e7\u00f5es de Causa Raiz de Causa Raiz analisando as descobertas de relat\u00f3rios em sua organiza\u00e7\u00e3o e aqueles em dom\u00ednio p\u00fablico. Seja qual for o seu papel em sua organiza\u00e7\u00e3o, entender o que ele compartilha este m\u00eas pode fazer a diferen\u00e7a, enviando as pessoas para casa vivas e bem no final do dia.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":3349,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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