{"id":1732,"date":"2020-04-19T16:00:02","date_gmt":"2020-04-19T20:00:02","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=1732"},"modified":"2020-04-19T19:08:53","modified_gmt":"2020-04-19T23:08:53","slug":"deepwater-horizon-lesson-learned","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2020\/04\/19\/deepwater-horizon-lesson-learned\/","title":{"rendered":"Horizonte em \u00e1guas profundas: li\u00e7\u00e3o aprendida?"},"content":{"rendered":"
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"Isso me ensinou uma li\u00e7\u00e3o, mas n\u00e3o tenho certeza do que era"\u00a0<\/em>\u00a0<\/div>
\u00a0<\/div>
\u00a0 \u00a0 \u00a0~ John McEnroe<\/div>
\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Estamos a dez anos de dist\u00e2ncia do Deepwater Horizon. O que aconteceu em 20 de abril de 2010 foi tr\u00e1gico. Onze fatalidades; \u00e9 um milagre que algu\u00e9m tenha sobrevivido. O pior derramamento da hist\u00f3ria dos EUA. Um desastre financeiro e de reputa\u00e7\u00e3o para as empresas envolvidas. Danos colaterais em todo um setor. Foram apresentadas acusa\u00e7\u00f5es criminais contra dois tomadores de decis\u00e3o.<\/p>

Eu sei: "Diga-me algo que n\u00e3o sei."<\/p>

Tente o seguinte: ningu\u00e9m acompanha essas coisas, mas garanto que nunca houve um evento industrial mais fatiado e cortado do que este. Veja voc\u00ea mesmo: digite Macondo Well no seu navegador. Ningu\u00e9m estava disposto a deixar essa crise desperdi\u00e7ar, ent\u00e3o todos entraram em a\u00e7\u00e3o: pol\u00edticos, reguladores, acad\u00eamicos, consultores, autores e at\u00e9 produtores, diretores, roteiristas e atores. Qualquer pessoa com uma opini\u00e3o deu a deles. Est\u00e1 tudo l\u00e1 para ser lido, supondo que voc\u00ea tenha tempo e apetite por essas coisas.<\/p>

Esse tesouro de informa\u00e7\u00f5es levanta uma pergunta: o que voc\u00ea aprendeu com "esses caras" e "o fracasso deles"?\u00a0<\/p>

Al\u00e9m disso, "espero nunca ser esse cara!"<\/p>

Se voc\u00ea descobriu isso h\u00e1 uma d\u00e9cada, n\u00e3o precisa ler. Por outro lado, se voc\u00ea est\u00e1 pensando: \u201cEu aprendi alguma coisa, mas n\u00e3o tenho muita certeza do que \u00e9\u201d, pouparei voc\u00ea de um mergulho profundo na hist\u00f3ria industrial e direi o que acho que voc\u00ea precisa aprender.<\/p>

Em cinco li\u00e7\u00f5es f\u00e1ceis, gratuitamente.<\/p>

Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s investiga\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>

Para melhor ou pior, a \u00fanica coisa sobre o passado \u00e9 que est\u00e1 no passado. Ent\u00e3o, por que dedicar mais tempo e energia a vasculhar algo que acabou e acabou?<\/p>

Antes de descartar o que pode parecer uma pergunta \u00f3bvia, "todo mundo sabe que voc\u00ea precisa entender o que deu errado", uma palavra de cautela. A menos que voc\u00ea esteja estudando para um doutorado, investigar suas falhas ou ler relat\u00f3rios de falhas de outras pessoas n\u00e3o \u00e9 o objetivo. O objetivo de analisar a falha \u00e9 poder fazer algo diferente, para que isso n\u00e3o aconte\u00e7a novamente.\u00a0<\/p>

O problema \u00e9 que, se voc\u00ea n\u00e3o entende o que deu errado, boa sorte fazendo a coisa certa para garantir que isso n\u00e3o aconte\u00e7a novamente.\u00a0<\/p>

Porque voc\u00ea vai precisar.\u00a0<\/p>

Li\u00e7\u00e3o 1: Siga suas regras<\/strong><\/p>

Toda opera\u00e7\u00e3o tem regras, mas seria dif\u00edcil encontrar uma roupa com mais regras que a BP. As regras de seguran\u00e7a s\u00e3o um subproduto da experi\u00eancia, quase sempre uma experi\u00eancia ruim, levando alguns l\u00edderes a decretar: "Precisamos de uma regra para garantir que isso n\u00e3o aconte\u00e7a novamente".<\/p>

O que acontece quando a nova regra \u00e9 lan\u00e7ada para impedir que isso aconte\u00e7a novamente? As pessoas reclamam e algumas n\u00e3o se preocupam em cumprir, um ponto de grande frustra\u00e7\u00e3o para os l\u00edderes. Mas, se as regras atrapalharem o trabalho, \u00e0s vezes os piores criminosos s\u00e3o os pr\u00f3prios l\u00edderes. Eles racionalizam o descumprimento dizendo "Mas esta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente" ou legalizam assinando uma ren\u00fancia.\u00a0<\/p>

Caso em quest\u00e3o: se os l\u00edderes da NASA tivessem seguido suas pr\u00f3prias regras, o problema de veda\u00e7\u00e3o do foguete s\u00f3lido do Challenger seria corrigido antes do primeiro lan\u00e7amento e do lan\u00e7amento em 28 de janeiro. 1986 teria sido eliminado porque a temperatura ambiente estava abaixo o requisito m\u00ednimo. Em vez de conformidade, havia comit\u00eas de estudo e ren\u00fancias.<\/p>

Quanto ao po\u00e7o Macondo, para garantir que o po\u00e7o de petr\u00f3leo e g\u00e1s no fundo do po\u00e7o nunca pudesse chegar inadvertidamente \u00e0 superf\u00edcie, era necess\u00e1rio um teste de press\u00e3o para\u00a0provar<\/em>\u00a0a integridade do revestimento e do cimento. Sem essa prova - um \u201cteste de press\u00e3o negativa\u201d bem-sucedido - a rocha l\u00edquida que impedia que os hidrocarbonetos subissem no po\u00e7o teve que ficar parada.<\/p>

Ent\u00e3o, eles fizeram o teste e os resultados foram inconclusivos:\u00a0a aus\u00eancia de prova<\/em>.<\/p>

Sendo assim, o problema no po\u00e7o que causou o teste com falha deveria ter sido analisado e corrigido, seguindo o processo conhecido como solu\u00e7\u00e3o de problemas. Obviamente, a solu\u00e7\u00e3o de problemas exigiria gastar tempo e dinheiro. Provavelmente muitos dos dois.\u00a0<\/p>

Em vez de solucionar problemas, os respons\u00e1veis conclu\u00edram que havia algo errado com o teste e nada errado com o po\u00e7o. Primeiro, foi oferecida uma hip\u00f3tese para explicar por que o primeiro teste falhou; v\u00e1rios dados contradit\u00f3rios ignorados; foi realizado um tipo diferente de teste, que lhes dizia o que eles queriam ouvir. Voila: problema resolvido.<\/p>

Mais corretamente: um problema muito maior criado.<\/p>

A li\u00e7\u00e3o 1 \u00e9 \u00f3bvia: se voc\u00ea n\u00e3o quiser ser "esse cara", siga as regras. Mesmo quando voc\u00ea realmente n\u00e3o quer.\u00a0<\/p>

Li\u00e7\u00e3o 2: gerencie seus riscos<\/strong><\/p>

No mundo da alta tecnologia da explora\u00e7\u00e3o em \u00e1guas profundas, os protocolos de gerenciamento de riscos da BP rivalizavam com os da NASA. Mas, apesar de toda a modelagem computacional, quantifica\u00e7\u00e3o de riscos e \u00e1rvores de decis\u00e3o, os engenheiros da BP perderam o objetivo principal do exerc\u00edcio: reduzir o risco!\u00a0<\/p>

Vamos simplificar essa coisa de risco: risco \u00e9 simplesmente a probabilidade de um risco se transformar em um evento. Como um po\u00e7o soprando.<\/p>

A partir da estaca zero, perfurar um po\u00e7o \u00e9 arriscado. Perfurar um po\u00e7o de doze mil p\u00e9s em cinco mil p\u00e9s de \u00e1gua \u00e9 realmente arriscado. Tanto que o CEO da Exxon disse que sua empresa n\u00e3o empreenderia algo assim. Mas, sob a premissa de que um risco mais alto pode produzir recompensas enormes, a BP avan\u00e7ou com Macondo. Justo.<\/p>

Quanto \u00e0 forma como esse risco foi gerenciado na pr\u00e1tica, uma an\u00e1lise independente (feita pela Universidade da Calif\u00f3rnia em Berkley; veja o que eu quero dizer sobre todo mundo entrando em a\u00e7\u00e3o!) Listou vinte e uma decis\u00f5es separadas ao longo da vida do po\u00e7o Macondo que aumentaram risco. \u201cN\u00e3o usar centralizadores de revestimento recomendados\u201d e \u201cusar nitrog\u00eanio na mistura de cimento para diminuir a densidade da lama\u201d e, sim, e n\u00e3o seguir \u201co plano aprovado pelo Servi\u00e7o de Gerenciamento de Minerais para testes negativos\u201d.\u00a0<\/p>

Como se a perfura\u00e7\u00e3o de um po\u00e7o profundo em \u00e1guas profundas n\u00e3o fosse arriscada o suficiente, os tomadores de decis\u00e3o continuavam fazendo as coisas para aumentar seus riscos. Isso n\u00e3o \u00e9 gerenciar riscos, \u00e9 correr riscos. Muito risco!<\/p>

Li\u00e7\u00e3o 2: n\u00e3o fa\u00e7a coisas que aumentam o risco.\u00a0<\/p>

NB: a maneira mais segura de aumentar o risco \u00e9 n\u00e3o seguir as regras!<\/p>

Li\u00e7\u00e3o 3: Realidade \u00e9 Realidade<\/strong><\/p>

Chamamos isso de visibilidade do desempenho: o grau em que um l\u00edder conhece a realidade pelo que ela realmente \u00e9. Voc\u00ea n\u00e3o pode gerenciar o que n\u00e3o conhece.<\/p>

Sobre a quest\u00e3o da Performance Visibility, h\u00e1 uma reviravolta ir\u00f4nica na trag\u00e9dia das \u00e1guas profundas sobre a qual voc\u00ea j\u00e1 deve ter ouvido falar. Bem no meio da explos\u00e3o do po\u00e7o, um pr\u00eamio de seguran\u00e7a estava sendo entregue pela BP \u00e0 Transocean. Executivos de ambas as empresas haviam ido de helic\u00f3ptero para a plataforma para a cerim\u00f4nia; quando o po\u00e7o soprou um deles foi t\u00e3o machucado, ele disse mais tarde: "Eu n\u00e3o sabia por tudo isso se iria conseguir".<\/p>

O nome dele: Buddy Trahan. Vinte e tr\u00eas anos no ramo; contratado fora do ensino m\u00e9dio para fazer trabalhos de manuten\u00e7\u00e3o em plataformas; no momento do evento, seu trabalho na Transocean era supervisionar a manuten\u00e7\u00e3o da plataforma. Do onshore.<\/p>

Mas naquele dia, ele era um dignit\u00e1rio visitante, l\u00e1 para aceitar um pr\u00eamio de seguran\u00e7a. H\u00e1 algumas opini\u00f5es que esses executivos visitantes perderam no momento: deveriam ter farejado o problema, intervir e mudar o curso dos eventos.\u00a0<\/p>

Imagine que: \u00e0s 10 horas, o dignit\u00e1rio est\u00e1 em uma sala de confer\u00eancias, discursando sobre a import\u00e2ncia do desempenho em seguran\u00e7a e recebendo o grande pr\u00eamio de seguran\u00e7a. \u00c0s 11 horas da manh\u00e3, esse mesmo l\u00edder agora est\u00e1 no ch\u00e3o da plataforma (usando FRC, \u00e9 claro), analisando logs de po\u00e7os e tomando decis\u00f5es de comando sobre protocolos de teste de po\u00e7os.\u00a0<\/p>

Somente nos filmes uma hist\u00f3ria \u00e9 assim.\u00a0<\/p>

Mesmo se voc\u00ea acha que esse tipo de coisa \u00e9 poss\u00edvel (porque voc\u00ea sabe que \u00e9 bom), essa \u00e9 a maneira de gerenciar? Na melhor das hip\u00f3teses, voc\u00ea s\u00f3 pode resolver um desses grandes problemas de cada vez e realmente precisa estar l\u00e1 naquele momento perfeito no tempo. Quais s\u00e3o as chances disso? E h\u00e1 aquele emprego em tempo integral que voc\u00ea tem, de volta ao escrit\u00f3rio em casa.<\/p>

Vamos ser reais. A li\u00e7\u00e3o aqui \u00e9 n\u00e3o farejar crises e brincar de her\u00f3i. \u00c9 entender o qu\u00e3o valioso \u00e9 aumentar a sua visibilidade do desempenho para gerenciar o desempenho da seguran\u00e7a, para que voc\u00ea possa gerenciar essas coisas muito antes que elas se transformem em uma crise.<\/p>

Se voc\u00ea est\u00e1 contando com a taxa de frequ\u00eancia de les\u00f5es para fornecer visibilidade de desempenho para seguran\u00e7a, est\u00e1 se preparando para ser um desses "caras".\u00a0<\/p>

Como Buddy Trahan, que admitiu "... n\u00e3o fazia ideia do que estava planejando para acontecer".<\/p>

Li\u00e7\u00e3o 4: Seguran\u00e7a \u00e9 um jogo em equipe<\/strong><\/p>

A BP perfurou um po\u00e7o que era um empreendimento arriscado para come\u00e7ar, depois continuou dobrando, fazendo mais e mais coisas para aumentar o risco. Mas, se n\u00e3o tivesse sido a decis\u00e3o final de remover a lama de perfura\u00e7\u00e3o, essa hist\u00f3ria poderia ter tido um final feliz. \u00c9 por isso que se chama risco, n\u00e3o certeza.<\/p>

Em retrospectiva, os eventos que envolveram o teste da integridade do po\u00e7o e a sua comprova\u00e7\u00e3o de seguran\u00e7a foram claramente um caso de "decis\u00e3o em busca dos fatos para apoi\u00e1-lo". Na psicologia, existe um nome para isso: Vi\u00e9s de confirma\u00e7\u00e3o.<\/p>

A Dra. Maria Gottschalk define o Vi\u00e9s de Confirma\u00e7\u00e3o como "a tend\u00eancia de procurar, interpretar, favorecer e recuperar informa\u00e7\u00f5es de uma maneira que confirme as cren\u00e7as ou hip\u00f3teses preexistentes, enquanto considera desproporcionalmente menos as possibilidades alternativas". \u00c9 a descri\u00e7\u00e3o perfeita do processo seguido para testar a integridade do po\u00e7o Macondo.<\/p>

N\u00e3o seja muito duro ao julgar os principais envolvidos: como seres humanos, fazemos coisas assim o tempo todo. O vi\u00e9s de confirma\u00e7\u00e3o \u00e9 apenas um dos muitos atalhos mentais (conhecidos como vi\u00e9s cognitivo) que adotamos para tornar a vida mais simples e f\u00e1cil. Qualquer pessoa pode ser v\u00edtima do vi\u00e9s de confirma\u00e7\u00e3o; pior, quando o fazem, nem sabem que isso est\u00e1 acontecendo com eles.\u00a0<\/p>

Fa\u00e7a um risco - por defini\u00e7\u00e3o, algo capaz de causar danos - no assunto do vi\u00e9s, as conseq\u00fc\u00eancias potenciais do vi\u00e9s de confirma\u00e7\u00e3o s\u00e3o s\u00e9rias. Voc\u00ea pode desejar que algu\u00e9m veja o erro de seus caminhos, mas, na pr\u00e1tica, a melhor defesa contra o Vi\u00e9s de Confirma\u00e7\u00e3o \u00e9 algu\u00e9m que n\u00e3o est\u00e1 pensando dessa maneira. Entenda isso e voc\u00ea perceber\u00e1 que a seguran\u00e7a \u00e9 sempre melhor quando jogada como um jogo em equipe. Essa \u00e9 a li\u00e7\u00e3o 4.\u00a0<\/p>

Obviamente, quando algu\u00e9m v\u00ea algo, precisa dizer algo, o que nos leva \u00e0 li\u00e7\u00e3o final.<\/p>

Li\u00e7\u00e3o 5: N\u00e3o reclame: pare o trabalho!<\/strong><\/p>

N\u00e3o pense por um segundo que todos a bordo do Deepwater foram sugados para pensar a mesma coisa sobre os resultados dos testes; este n\u00e3o era um caso de pensamento de grupo. Um l\u00edder menos do que o Gerente de Perfura\u00e7\u00e3o da Transocean era da opini\u00e3o de que avan\u00e7ar na substitui\u00e7\u00e3o da lama de perfura\u00e7\u00e3o era a coisa errada a se fazer. Mas o cliente deve ser atendido.<\/p>

Perdido nas montanhas de cr\u00edticas acumuladas na BP por\u00a0Est\u00e1<\/em>\u00a0cultura de seguran\u00e7a \u00e9 o fato de que o Deepwater Horizon n\u00e3o estava\u00a0deles\u00a0<\/em>navio de perfura\u00e7\u00e3o. O navio, capit\u00e3o e tripula\u00e7\u00e3o pertenciam \u00e0 Transocean, uma enorme empresa de capital aberto com seus pr\u00f3prios l\u00edderes corporativos, seu pr\u00f3prio compromisso com a seguran\u00e7a, sua pr\u00f3pria cultura e seus pr\u00f3prios clientes.\u00a0<\/p>

A BP era da Transocean\u00a0cliente.\u00a0<\/em>Voc\u00ea sabe tudo sobre o relacionamento com o cliente, come\u00e7ando pelo fato de que o cliente est\u00e1 sempre certo. Exceto quando n\u00e3o est\u00e3o. O relacionamento do fornecedor com o cliente deve ser entendido em tudo isso, pois foi provavelmente a diferen\u00e7a que fez a diferen\u00e7a.<\/p>

Ap\u00f3s a explos\u00e3o, aqueles com envolvimento direto foram convocados pelo Congresso para explicar o que aconteceu; alguns dos jogadores menores apareceram e contaram sua hist\u00f3ria. Parecia uma cena de um filme.\u00a0<\/p>

Nesse dia fat\u00eddico, parece que houve uma reuni\u00e3o da equipe \u00e0s 11 horas da manh\u00e3 em que foi comunicada a decis\u00e3o de retirar o fluido de perfura\u00e7\u00e3o. Uma testemunha ocular descreveu a reuni\u00e3o como uma \u201cescaramu\u00e7a\u201d, onde \u201c'o homem da empresa' estava basicamente dizendo: '\u00c9 assim que vai ser'\u201d e o Gerente de Perfura\u00e7\u00e3o em forte desacordo.<\/p>

Para constar, nem o homem da empresa nem o gerente de perfura\u00e7\u00e3o apareceram na frente do Congresso para explicar o lado da hist\u00f3ria. Existem leis que governam situa\u00e7\u00f5es como essa.<\/p>

Para continuar a hist\u00f3ria, ap\u00f3s uma discuss\u00e3o acalorada, a sala foi limpa de todos os participantes, exceto o homem da empresa e o gerente de perfura\u00e7\u00e3o. Voc\u00ea conhece o cliente e o fornecedor. N\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil descobrir quem ganhou esse argumento.<\/p>

Ap\u00f3s a reuni\u00e3o, o testemunho dado ao Congresso foi \u201co Gerente de Perfura\u00e7\u00e3o praticamente resmungou \u00e0 sua maneira: 'Acho que \u00e9 para isso que temos essas pin\u00e7as' '.\u201d Essas \u201cpinchers\u201d eram os bra\u00e7os de carneiro no preventor de explos\u00f5es, projetado para e selar o po\u00e7o no caso de perda do controle do po\u00e7o.\u00a0<\/p>

N\u00e3o, as \u201cpinchers\u201d n\u00e3o funcionaram como planejadas.<\/p>

A li\u00e7\u00e3o final, a li\u00e7\u00e3o mais importante a ser aprendida com aquela terr\u00edvel trag\u00e9dia. Quando o trabalho n\u00e3o \u00e9 seguro, h\u00e1 sempre uma op\u00e7\u00e3o: conviver, resmungar e torcer pelo melhor, ou fazer a coisa certa, interromper o trabalho e tomar o calor que estiver no seu caminho.<\/p>

.........<\/p>

Cinco li\u00e7\u00f5es aprendidas por \u201cesses caras\u201d da pior maneira poss\u00edvel. Se alguma dessas li\u00e7\u00f5es tivesse sido posta em pr\u00e1tica em tempo real, provavelmente a trag\u00e9dia conhecida como Deepwater Horizon teria sido evitada.\u00a0<\/p>

Se voc\u00ea n\u00e3o quer ser esse cara, aprenda essas li\u00e7\u00f5es e n\u00e3o deixe de pratic\u00e1-las.<\/p>

Paul Balmert
Abril 2020<\/p>

Uma nota de agradecimento ao nosso Erick Reyna por emprestar suas tr\u00eas d\u00e9cadas de experi\u00eancia em explora\u00e7\u00e3o de petr\u00f3leo e g\u00e1s a esta edi\u00e7\u00e3o do NEWS.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Este m\u00eas, Paul, com a ajuda de Erick Reyna, um de nossos consultores de professores, retrocede 10 anos para examinar as li\u00e7\u00f5es a serem aprendidas nos eventos do Macondo Deepwater Horizon de 20 de abril de 2010. Ele compartilha cinco li\u00e7\u00f5es importantes que ainda s\u00e3o importantes hoje. 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