{"id":1550,"date":"2019-06-28T14:54:18","date_gmt":"2019-06-28T18:54:18","guid":{"rendered":"https:\/\/balmert.com\/?p=1550"},"modified":"2019-06-28T14:54:18","modified_gmt":"2019-06-28T18:54:18","slug":"factoring-in-the-human","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/balmert.com\/pt\/2019\/06\/28\/factoring-in-the-human\/","title":{"rendered":"Factoring no ser humano"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-post\" data-elementor-id=\"1550\" class=\"elementor elementor-1550\" data-elementor-post-type=\"post\">\n\t\t\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-2e2e643 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"2e2e643\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-ce2ab8f\" data-id=\"ce2ab8f\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-6b0c550 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"6b0c550\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<div style=\"text-align: center;\"><em>&quot;Ainda n\u00e3o acredito que voc\u00ea ainda n\u00e3o levou em considera\u00e7\u00e3o o fator humano&quot;<\/em><\/div><div>\u00a0<\/div><div style=\"text-align: right;\">\u00a0~ Sully<\/div><div>\u00a0<\/div>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<section class=\"elementor-section elementor-top-section elementor-element elementor-element-933d354 elementor-section-boxed elementor-section-height-default elementor-section-height-default\" data-id=\"933d354\" data-element_type=\"section\" data-e-type=\"section\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-container elementor-column-gap-default\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-column elementor-col-100 elementor-top-column elementor-element elementor-element-9dea3b2\" data-id=\"9dea3b2\" data-element_type=\"column\" data-e-type=\"column\">\n\t\t\t<div class=\"elementor-widget-wrap elementor-element-populated\">\n\t\t\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-ef83ddf elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"ef83ddf\" data-element_type=\"widget\" data-e-type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-widget-container\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>No in\u00edcio deste m\u00eas, na aproxima\u00e7\u00e3o final do Aeroporto LaGuardia de Nova York, olhando para todos os pr\u00e9dios e ruas movimentadas abaixo, n\u00e3o pude deixar de pensar: se n\u00e3o em uma pista, onde diabos voc\u00ea poderia pousar uma aeronave comercial em Nova York? York City?<\/p><p>US Airways 1549. Aka, Sully.<\/p><p>Em 15 de janeiro de 2009, o capit\u00e3o Chesley Sullenberger n\u00e3o teve escolha a n\u00e3o ser encontrar uma resposta para essa pergunta. Na decolagem do LaGuardia, o Airbus 320 que ele pilotava voou para um bando de gansos, resultando em uma perda total e imediata de energia. Planando a 3.000 p\u00e9s, ele teve que primeiro determinar onde pousar e depois descobrir como pousar com sucesso l\u00e1.\u00a0<\/p><p>Uma tarefa como essa poderia manter uma equipe de especialistas ocupada por uma semana - em uma sala de confer\u00eancia. Preso no cockpit de uma aeronave comercial planando, o capit\u00e3o Sullenberger teve 208 segundos para decidir e executar, com 155 vidas na balan\u00e7a.<\/p><p>Que ele conseguiu com sucesso; foi &quot;o milagre no Hudson&quot;.<\/p><p>N\u00e3o \u00e9 exagero. A combina\u00e7\u00e3o do que \u00e9 conhecido na ind\u00fastria como um pouso de pau morto e uma vala de \u00e1gua n\u00e3o foi nada menos que milagrosa. Mas se n\u00e3o fosse a resposta de emerg\u00eancia igualmente surpreendente dos bons cidad\u00e3os da \u00e1rea metropolitana de Nova York - em vinte e quatro minutos! - esse pouso bem-sucedido n\u00e3o valeria nada. N\u00e3o demorou muito tempo para que a Airbus estivesse sentada no fundo do Hudson, coberta por \u00e1gua gelada.\u00a0<\/p><p>Alguns anos atr\u00e1s, conheci um dos passageiros naquele voo, que trabalhava para um bom cliente. Eu tive que perguntar: &quot;Voc\u00ea estava com medo?&quot;<\/p><p>&quot;N\u00e3o. N\u00e3o teve tempo. Tudo aconteceu t\u00e3o r\u00e1pido.&quot;<\/p><p>208 segundos \u00e9 t\u00e3o r\u00e1pido.<\/p><p><strong>Sully: O Filme<\/strong><\/p><p>Por incr\u00edvel que pare\u00e7a o milagre no Hudson, \u00e9 dif\u00edcil imagin\u00e1-lo fazendo muito filme. Para abridores, \u00e9 muito curto. Mais ao ponto, todo mundo sabe como a hist\u00f3ria termina. Qual \u00e9 o drama disso?\u00a0<\/p><p>Eu assisti o filme, pendurado na beira do meu assento. Eu assisti novamente na noite passada, ainda pendurado na beira do meu assento. Se voc\u00ea ainda n\u00e3o viu, precisa. N\u00e3o \u00e9 como se eu tivesse revelado o final. A recria\u00e7\u00e3o do evento deixa claro o que foi um milagre, mas um filme precisa de mais do que apenas visuais para torn\u00e1-lo um rel\u00f3gio atraente. Em Sully, o diretor descobriu que o v\u00f4o n\u00e3o era a hist\u00f3ria: a investiga\u00e7\u00e3o era.<\/p><p>Foi um golpe de g\u00eanio; credite Clint Eastwood por isso.<\/p><p>Se eu n\u00e3o soubesse de outra maneira, suspeitaria fortemente que o Sr. Eastwood crescesse como eu: trabalhando em opera\u00e7\u00f5es, sendo arrastado para mais do que alguns daqueles tiroteios p\u00f3s-evento. Tamb\u00e9m conhecido como Investiga\u00e7\u00e3o de Causa Raiz. O pr\u00f3prio pensamento deles ainda me causa calafrios na espinha.<\/p><p>N\u00e3o uso esse termo levemente. Naquela \u00e9poca, t\u00ednhamos um presidente da divis\u00e3o que come\u00e7ou como PhD, trabalhando em P&amp;D. se alguma vez houvesse um l\u00edder que quisesse praticar a boa ci\u00eancia quando algo desse errado, voc\u00ea certamente pensaria que seria algu\u00e9m assim.<\/p><p>Errado!\u00a0<\/p><p>Ap\u00f3s um incidente, tudo o que ele gostaria de saber era: &quot;Em quem voc\u00ea atirou?&quot; D\u00ea-lhe um nome, e ele iria embora feliz.\u00a0<\/p><p>Se voc\u00ea j\u00e1 viu algo assim, n\u00e3o pense nisso como falta de intelig\u00eancia ou educa\u00e7\u00e3o. Ou algo errado na \u00e1gua onde ele cresceu: o cara era da mesma cidadezinha que eu. Algumas pessoas s\u00e3o assim, e outras se sentam em posi\u00e7\u00f5es de autoridade.\u00a0<\/p><p>Isso n\u00e3o os torna uma autoridade em um assunto como o desempenho humano.<\/p><p><strong>A arte imita a vida<\/strong><\/p><p>Na avia\u00e7\u00e3o comercial, a tarefa de descobrir o que deu errado recai sobre o National Transportation Safety Board; eles fazem isso para viver. No filme, o diretor fez deles o advers\u00e1rio: fazendo todas essas perguntas embara\u00e7osas, executando simula\u00e7\u00f5es que mostravam que a aeronave n\u00e3o precisava ser abandonada no Hudson e sugerindo que os dados de voo indicavam que um desses dois motores estava funcionando bem .\u00a0<\/p><p>Em outras palavras, pode n\u00e3o ter havido uma coisa maldita que o capit\u00e3o Sullenberger tenha feito de errado em voar para aqueles p\u00e1ssaros, mas ao decidir pousar a aeronave no rio Hudson? Esse \u00e9 o material do &quot;erro do piloto&quot;.<\/p><p>Tens\u00e3o dram\u00e1tica: o material do bom teatro.\u00a0<\/p><p>O filme fez voc\u00ea pensar que o NTSB estava decidido, os investigadores pretendiam provar seu caso, deixando o capit\u00e3o pendurado para secar. Ou para provar que est\u00e3o errados - em uma sala de audi\u00eancia que parecia o andar do Senado dos EUA, com o painel de investiga\u00e7\u00e3o bem no alto, como os ju\u00edzes da Suprema Corte. Tudo o que faltava eram suas vestes.<\/p><p>Coisas poderosas. Tenho certeza de que a vers\u00e3o real da investiga\u00e7\u00e3o n\u00e3o se parecia em nada com isso. Provavelmente, tudo isso aconteceu em uma sala de confer\u00eancias, com uma daquelas mesas de mogno falso da sala de confer\u00eancias alinhadas com computadores notebook, canecas de caf\u00e9 meio vazias, blocos de notas amarelos e um telefone celular espalhado aqui e ali. Algumas cadeiras vazias, porque alguns membros estavam recebendo telefonemas pelo corredor. Voc\u00ea entendeu: \u00e9 exatamente assim que uma investiga\u00e7\u00e3o da vida real se parece.<\/p><p>Qual \u00e9 a tens\u00e3o nisso.<\/p><p>Se voc\u00ea esteve l\u00e1, fez isso, sabe a resposta: \u00e9 enorme! Reputa\u00e7\u00f5es, carreiras e at\u00e9 empregos podem ficar na balan\u00e7a.\u00a0<\/p><p>\u00c9 a\u00ed que em Sully, Eastwood se irrita!<\/p><p><strong>Podemos ficar s\u00e9rios agora?<\/strong><\/p><p>O cl\u00edmax do filme come\u00e7a quando Sully enfrenta o Conselho, que parece ter decidido que pousar no Hudson era um caso claro de erro do piloto e pergunta: &quot;Podemos ficar s\u00e9rios agora?&quot; Se voc\u00ea \u00e9 um aluno do processo de investiga\u00e7\u00e3o - para n\u00e3o mencionar o gerenciamento de riscos - h\u00e1 muito no coment\u00e1rio de Sully para refletir.\u00a0<\/p><p>Por exemplo, o problema come\u00e7ou com uma aeronave atingindo p\u00e1ssaros. P\u00e1ssaros grandes. Isso \u00e9 um risco conhecido no setor? Claro que \u00e9. Os motores de aeronaves comerciais s\u00e3o projetados para ingerir um bando de gansos canadenses e continuar funcionando? N\u00e3o. Os avi\u00f5es ainda decolam?\u00a0<\/p><p>Perigo conhecido. Risco aceit\u00e1vel. Acidente evit\u00e1vel?<\/p><p>Tenho certeza que voc\u00ea sabe disso, mas de volta \u00e0 sua loja, voc\u00ea enfrenta perguntas como essa o tempo todo. Eles apenas envolvem coisas - na verdade, perigos - al\u00e9m de aeronaves e p\u00e1ssaros. Dito de outra maneira, em todas as atividades humanas, h\u00e1 riscos que n\u00e3o podem ser reduzidos a zero.\u00a0<\/p><p>Qual \u00e9 ent\u00e3o um &quot;risco aceit\u00e1vel&quot;?<\/p><p>Depois, h\u00e1 a quest\u00e3o do desempenho humano. Erro piloto \u00e9 apenas outro termo para erro humano. Nada de novo l\u00e1: o comportamento humano \u00e9 encontrado na raiz da maioria dos problemas. \u00c9 um ato de Deus ou um ato de n\u00f3s humanos.\u00a0\u00a0<\/p><p>Cedo ou tarde, quase todas as investiga\u00e7\u00f5es acabar\u00e3o enfrentando o comportamento humano de uma forma ou de outra e julgando esse comportamento: aceit\u00e1vel ou inaceit\u00e1vel?\u00a0<\/p><p>Em Sully, esse - e n\u00e3o o pouso - foi o momento de grande drama. E o ponto em que Sully pergunta \u00e0 diretoria: &quot;Podemos levar a s\u00e9rio agora?&quot; \u00c9 uma \u00f3tima linha.<\/p><p>O NTSB executou todas as suas simula\u00e7\u00f5es, n\u00e3o permitindo tempo para a tripula\u00e7\u00e3o processar informa\u00e7\u00f5es, avaliar escolhas e decidir como executar algo que nenhum piloto havia sido treinado para fazer. \u201cVoc\u00ea tirou toda a humanidade da cabine. Voc\u00ea est\u00e1 procurando por erro humano: ent\u00e3o fa\u00e7a-o humano \u201dSully diz.<\/p><p>D\u00ea ao bom capit\u00e3o trinta e cinco segundos para avaliar a situa\u00e7\u00e3o, coletar os dados da cabine, avaliar as alternativas e tomar uma decis\u00e3o - trinta e cinco segundos para fazer tudo isso! - todos os pousos simulados em terra firma falharam catastroficamente.<\/p><p>Provando Sully certo.<\/p><p><strong>O processo de investiga\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p><p>No filme, foi preciso um discurso dram\u00e1tico do capit\u00e3o para fazer com que a equipe de investiga\u00e7\u00e3o fizesse algo que nunca deveriam ser instru\u00eddos a fazer: pesar adequadamente todas as evid\u00eancias. Gostaria de pensar na vida real: aconteceu o contr\u00e1rio: \u201cCapit\u00e3o, levando em considera\u00e7\u00e3o todas as vari\u00e1veis que voc\u00ea teve que levar em considera\u00e7\u00e3o para chegar \u00e0 sua decis\u00e3o, o que voc\u00ea fez em segundos foi uma fa\u00e7anha incr\u00edvel no desempenho humano. . \u201d<\/p><p>Porque isso foi.<\/p><p>Durante cinco d\u00e9cadas, testemunhei o processo de investiga\u00e7\u00e3o de perto e pessoalmente: conduzi investiga\u00e7\u00f5es e fui investigado. Estudou, ensinou, escreveu sobre isso. Eu vi os extremos: &quot;Algo deu errado, algu\u00e9m deve ter feito algo errado, ent\u00e3o para quem responsabilizamos?&quot; E o outro: \u201cAs pessoas s\u00e3o humanas; coisas acontecem, n\u00e3o \u00e9 culpa de ningu\u00e9m. \u201d<\/p><p>Quanto a como avaliar o erro humano na vida real, o melhor conselho sobre o assunto vem de todas as pessoas, um roteirista: a pessoa que escreveu a linha em Sully, um ator, entregou de maneira t\u00e3o eloquente: \u201cVoc\u00ea est\u00e1 procurando por erro humano: depois fa\u00e7a humano.<\/p><p>Em outras palavras, aplique um padr\u00e3o simples: dada a situa\u00e7\u00e3o, o que devo razoavelmente esperar que algu\u00e9m tenha feito?<\/p><p>Sim, \u00e9 mais f\u00e1cil falar do que fazer. Mas absolutamente vale a pena fazer - porque \u00e9 a coisa certa a fazer.<\/p><p>\u00c9 realmente muito simples.<\/p><p>Paul Balmert<br \/>Junho 2019<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Imagine sua inquieta\u00e7\u00e3o moment\u00e2nea ao come\u00e7ar a ler ... US Airways 1549. Voc\u00ea sabe imediatamente do que se trata e tem uma boa ideia de que o capit\u00e3o Sully tem algo a ver com isso. Neste m\u00eas, Paul examina o fator humano quando as coisas d\u00e3o errado na noite ... ou no rio Hudson.<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":1553,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"site-sidebar-layout":"default","site-content-layout":"default","ast-site-content-layout":"default","site-content-style":"default","site-sidebar-style":"default","ast-global-header-display":"","ast-banner-title-visibility":"","ast-main-header-display":"","ast-hfb-above-header-display":"","ast-hfb-below-header-display":"","ast-hfb-mobile-header-display":"","site-post-title":"","ast-breadcrumbs-content":"","ast-featured-img":"","footer-sml-layout":"","ast-disable-related-posts":"","theme-transparent-header-meta":"default","adv-header-id-meta":"","stick-header-meta":"default","header-above-stick-meta":"","header-main-stick-meta":"","header-below-stick-meta":"","astra-migrate-meta-layouts":"default","ast-page-background-enabled":"default","ast-page-background-meta":{"desktop":{"background-color":"","background-image":"","background-repeat":"repeat","background-position":"center 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