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Sem aviso?

16 de junho de 2025 / Balmert Consulting

O Flash deste mês foi motivado por várias falhas catastróficas de grande repercussão. Embora elas sejam objeto de investigações aprofundadas, levantam imediatamente uma questão de importância vital para todos os interessados em segurança: como decidir quais eventos “sem consequências” devem ser levados a sério?

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Ao acompanhar as notícias, é inevitável encontrar histórias em que um evento causa danos significativos. Um desses eventos recentes envolveu o desabamento de um andaime, que tirou a vida de três pessoas e deixou outras duas feridas.

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Ao ler o relatório inicial acima, você também pode ser levado a acreditar que o andaime cedeu repentinamente e sem aviso. Eventos desse tipo realmente acontecem, embora raramente.

Mas, ao investigar suas causas, muitas vezes se descobre que falhas de grande repercussão vêm acompanhadas de algum aviso: sinais identificados com bastante antecedência de que as condições eram difíceis ou de que havia problemas.

Nesse evento, o relatório indicou que:

  • Havia operações simultâneas com guindastes
  • O evento ocorreu pouco antes das 2h
  • Centenas de trabalhadores permaneciam no local 24 horas por dia

Quanto ao que deu errado, segundo um relatório posterior, “Havia uma carga no guindaste que, aparentemente, falhou; a carga caiu, atingiu a plataforma do andaime e fez com que o andaime se inclinasse”

Pode parecer fácil analisar a situação depois que tudo aconteceu, mas uma pergunta justa que sempre deve ser feita posteriormente é: “Havia sinais de alerta que, se tivessem sido levados a sério, poderiam ter ajudado a evitar esse incidente?”

Essa pergunta levanta uma segunda questão sobre condições e eventos menores com poucas consequências: a ausência de consequências significa que eles não devem ser levados a sério?

A resposta é óbvia, não é? O simples fato de nada ruim ter acontecido não significa que algo ruim não poderia ter acontecido ou não acontecerá no futuro.

Essa pergunta é fácil. A pergunta difícil é como decidir quais eventos ou condições menores precisam ser levados a sério.  

Paul Balmert
Junho de 2025