Com toda a experiência de vida que você acumulou, é bem provável que, em algum momento, tenha se visto debaixo do capô de um automóvel. Antigamente, quando um carro novo talvez durasse apenas três anos, isso era algo comum. Hoje em dia, com o atual nível de projeto e confiabilidade dos automóveis, as coisas são bem diferentes.
Ainda assim, supondo que você já tenha passado por isso, pode compreender a linha de raciocínio desta edição das NOTÍCIAS: antes de colocar a cabeça e o tronco sob o que alguns poderiam considerar uma carga suspensa, há certas coisas em que se deve pensar.
Não que muitos de nós pensássemos nisso, especialmente quando há assuntos mais urgentes em jogo. Como tentar descobrir por que o carro não dá partida justamente na hora de sair para o trabalho. Houve uma época em que, para manter o capô aberto, era preciso levantar uma haste de ferro e encaixá-la no lugar; hoje, molas e braços hidráulicos fazem isso por você.
Imagine que seja o seu carro, parado na entrada de casa, e você tentando descobrir o problema: o capô poderia descer inesperadamente? Você poderia se machucar? Machucar-se gravemente?
Se você não tivesse se dado ao trabalho de levantar completamente o capô, algo assim certamente poderia acontecer. Se acontecesse e você levasse uma pancada na cabeça, quem culparia?
O Jogo da Culpa
Essa palavra, culpa, é perfeitamente capaz de provocar uma reação e tanto: “Não culpem pelo problema as pessoas que se machucam.” “Resolva o problema, não procure culpados.” Conheço lugares onde usar a palavra culpa é considerado inaceitável, até mesmo proibido.
Justo. Mas, se o capô batesse na sua cabeça, você provavelmente se perguntaria o que fez para causar o problema. Ou por que não fez algo que pudesse ter evitado que ele acontecesse.
Uma rosa, com qualquer outro nome, continua sendo uma rosa, não é?
Uma pessoa madura e sensata como você não culparia a gravidade nem o azar pelo problema. Por mais tentador que fosse apontar o dedo para o engenheiro automotivo que projetou o capô, você sabe muito bem que, se tivesse se dado ao trabalho de levantá-lo completamente, ele teria funcionado como projetado. Esse é um problema resolvido há muito tempo. Você é inteligente o bastante para saber que coisas assim podem acontecer, o que elimina a possibilidade de ignorância da sua parte.
Com pesar, você admitiria: “Não tenho ninguém a quem culpar além de mim mesmo.”
Obrigado pela honestidade.
Investigando Problemas
Seu carro; seu capô; sua cabeça: seu erro. Essa é a beleza deste experimento mental. Quem dera a vida real fosse tão simples. Troque a entrada de casa pelo local de trabalho e você pela pessoa sob sua responsabilidade que sofreu o dano, e a situação se torna tudo menos simples. Procedimentos, regulamentos, práticas de gestão, cultura e, sim, até punições conspiram para complicar as coisas.
“Punição”, você diz? “Em questões de segurança industrial, esse é um termo totalmente inaceitável!”
É uma boa ideia, mas está na hora de encarar a realidade. Você certamente percebeu que nosso pequeno experimento mental foi motivado por um caso real. A diferença: o capô pesava mais de uma tonelada e caiu durante o trabalho. Em um quartel de bombeiros, entre todos os lugares possíveis.
A cabine parcialmente elevada de um caminhão de bombeiros caiu sobre alguém que só queria verificar o tipo de bateria. O veículo estava estacionado dentro da garagem, impossibilitando que a cabine fosse totalmente elevada e travada no lugar. A cabine parcialmente elevada caiu, quase matando o profissional de emergência posicionado embaixo dela. Quanto à causa da queda inesperada, a responsável foi uma falha no sistema hidráulico.
As manchetes no noticiário local motivaram uma visita dos órgãos estaduais de segurança. Eles observaram que as linhas hidráulicas eram peças originais e não encontraram nenhum registro de inspeção. Multaram o corpo de bombeiros por não ter um plano de controle de energia e por não comunicar o incidente. Existe alguma maneira de interpretar essa multa como algo que não seja punição?
Eu sei: é a lei, e o órgão estava apenas fazendo seu trabalho.
O Objetivo Disso
Este caso não é problema seu. Mas casos como esse levantam todo tipo de questão sobre reconhecimento de perigos, cultura de segurança e processo de investigação — e esses são problemas seus. Então, permita-me levantar uma questão: se não é para atuar como juiz e júri, qual é exatamente o objetivo da investigação? Qual deveria ser esse objetivo?
Não seria ótimo se a primeira linha de todo procedimento de investigação dissesse: “O objetivo de uma investigação de incidente é ….” Talvez o seu diga isso; nesse caso, começaria a estabelecer o padrão pelo qual a qualidade de uma investigação poderia ser medida e avaliada. É claro que isso também exigiria que alguém voltasse para avaliar os relatórios. Já fiz bastante esse tipo de trabalho e encontrei falhas significativas na maioria das investigações que li.
Tenho certeza de que essa constatação o deixou chocado.
No quartel de bombeiros, o investigador pegou uma fita métrica e comprovou que era impossível elevar totalmente a cabine enquanto o caminhão estivesse estacionado na garagem. Espaço livre insuficiente. Ele observou a presença de granulado absorvente sob o motor, absorvendo o fluido hidráulico que vazava, e tirou fotos para documentar as constatações. Falha no sistema hidráulico. Registros do equipamento? Nenhuma documentação de inspeções.
Esses são fatos que explicam como o evento aconteceu. Por mais óbvios que alguns possam parecer, eles ainda são úteis ao processo. Mas esses fatos revelam pouco sobre o problema: alguém entrou debaixo de uma cabine parcialmente elevada quando a barra de travamento não estava presa. Ou a decisão de não mover o caminhão de bombeiros para um local com espaço suficiente para acionar o mecanismo de travamento.
Havia uma etiqueta de advertência no controlador do sistema hidráulico: “Permaneça fora da cabine até que a barra de travamento esteja presa na posição correta.” O relatório não mencionou o descumprimento dessa instrução. O órgão provavelmente diria: “Esse é o trabalho de outra pessoa.”
“Esse” trabalho seria explicar de fato o que aconteceu.
A propósito: havia um segundo fato ignorado no relatório: “um profissional de manutenção e o funcionário estavam preparando o caminhão”. Portanto, havia duas pessoas envolvidas, não apenas uma.
Mais um fator da vida real complicando a situação.
Investigações de “Causa Raiz”
Deixaremos que o chefe dos bombeiros e o prefeito resolvam suas questões; tenho certeza de que o farão. Nosso interesse é aprender com o caso deles e, assim, obter o benefício da compreensão sem sofrer a dor da perda.
Uma lição que podemos tirar é que os fatos importam. Os fatos devem explicar como algo deu errado: quem, o quê, quando, onde e como o evento ocorreu. Os fatos precisam ser exatos — e refletir fielmente a verdade. Há uma grande diferença entre “nenhuma inspeção foi realizada” e “o equipamento foi inspecionado, mas as constatações não foram registradas”.
A principal função da investigação é determinar todos os fatos relevantes que possam ser descobertos. Esse é o primeiro dever do investigador. Pense desta forma: se, em cada investigação realizada em sua operação, você recebesse todos os fatos relevantes e todos os fatos corretos, não ficaria insatisfeito, certo? “Simplesmente me conte a história completa sobre o que deu errado e deixe que eu tire minhas próprias conclusões sobre o problema.”
Como você fez com aquela pancada na cabeça na entrada de casa.
As conclusões — suas ou de qualquer outra pessoa — correspondem ao que é conhecido na área como “a causa raiz”. Tenho certeza de que você conhece o termo. As pessoas clamam: “Qual é a causa raiz?” Em um caso como esse, você pode reunir os suspeitos de sempre: falha no sistema de gestão; práticas inadequadas de manutenção dos equipamentos; complacência; descumprimento; cultura.
Por mais convenientes e simples que sejam, causas raiz como essas não passam de rótulos. São úteis para um exercício de classificação, mas agregam pouco à compreensão do problema.
Francamente, seria melhor pular essa etapa do processo e, em vez disso, redobrar o esforço para compreender o problema. Fazer isso exige obter todos os fatos: os fáceis e os difíceis.
Todos os Fatos
A esta altura, provavelmente já lhe ocorreu que você sabe mais do que o suficiente sobre o processo de investigação para distinguir um bom relatório de um relatório ruim. Algo grave já aconteceu, e nada pode mudar isso. Com a compreensão adequada do problema, você pode mudar o futuro. Sem isso, boa sorte.
Obter todos os fatos exige fazer as perguntas difíceis que precisam ser feitas após uma falha. Também exige honestidade nas respostas. É fácil quando são apenas você e seu carro na entrada de casa; quando a cabine de um caminhão de bombeiros cai sobre alguém no trabalho, a situação é completamente diferente.
No quartel de bombeiros, as perguntas que precisam ser feitas são óbvias: quais eram as práticas de manutenção? O que fez o sistema hidráulico falhar naquele momento? Por que o caminhão de bombeiros não foi levado para fora, onde havia espaço suficiente? O que a outra pessoa disse ou fez diante da situação?
Sem dúvida, são perguntas difíceis. Será que serão respondidas com a mesma honestidade que você demonstrou em casa? Não há como saber.
Encontre todos os fatos e você compreenderá o problema. Isso já é metade da batalha.
Paul Balmert
Setembro de 2024