“Todo trabalho é um processo.”
~W. Edwards Deming
A equipe de investigação está reunida em torno da longa mesa de imitação de mogno na sala de reuniões do escritório de campo. Na outra ponta está sentada a pessoa que alguns chamam de “a parte lesionada”. Pessoalmente, prefiro muito mais “a pessoa que se machucou”. Perguntas ricocheteiam pelas paredes, disparadas sem nenhuma ordem específica: Você verificou a folga? Havia um procedimento? O que você estava fazendo ali? Estava usando seu EPI?
É como uma cena saída diretamente de Doze Homens e uma Sentença, caso você conheça esse filme antigo. Na próxima vez que não encontrar nada para assistir na Netflix, vale a pena conferir. Produzido na década de 1950, é considerado uma obra-prima pelos profissionais de cinematografia, que até hoje estudam o uso dos ângulos de câmera e a variação da distância focal da lente. Com exceção do prólogo e do epílogo, foi filmado em um único cenário: uma sala de júri, com sua grande mesa de madeira e doze cadeiras.
O que explica o título.
Assisti pela primeira vez a Doze Homens e uma Sentença na faculdade, em uma disciplina sobre comportamento de grupos. A parte sobre dinâmica de grupo passou completamente despercebida para mim. O que achei fascinante foi como Henry Fonda conseguiu convencer onze adultos — seus colegas jurados — a enxergar as coisas da maneira dele. Um por um.
Isso lembra muito a liderança em segurança, não é?
A Investigação
A cena de abertura, ambientada ao redor da mesa, repete-se regularmente em cenários industriais no mundo inteiro. Oficialmente, isso é conhecido como investigação. Se você tiver o infortúnio de enfrentar um acontecimento que vire manchete ou uma lesão grave, ou causar danos significativos a equipamentos ou ao meio ambiente, provavelmente será instaurada uma investigação formal, conforme determina a política. Assim como em um tratamento de canal, considere-se afortunado quando não for convidado a participar do processo.
A boa notícia é que acontecimentos de grande repercussão como esses são raros. Mas, como você sabe, no outro extremo do espectro estão os acontecimentos relativamente pequenos, que nem sempre são insignificantes o bastante para ficarem fora da exigência de comunicar, investigar e apresentar uma explicação adequada.
Na função de líder, pode haver ocasiões em que você se veja fazendo a comunicação, conduzindo a investigação, redigindo as conclusões ou analisando o resultado final do trabalho. Depois de passar três décadas no setor químico, como seria de esperar, fiz tudo isso. Só não necessariamente bem. Aquela cena de abertura foi baseada em uma história real, como dizem nos filmes. Eu era quem fazia a pergunta: “Havia um procedimento?”
Já que estamos fazendo uma revelação completa, também posso admitir que, depois de me machucar duas vezes nas duas primeiras semanas da minha carreira industrial, também já estive sob pressão. Felizmente, não me machuquei tão gravemente e, por isso, não fui convidado a me sentar na sala de reuniões do gerente da fábrica para dar explicações.
Experiências como essas moldam percepções e também podem motivar e direcionar o interesse e a ação. Anos depois, minha solução foi me tornar um defensor do uso de um método sistemático para encontrar a causa raiz.
Tenho certeza de que você conhece tanto o termo quanto o processo. Talvez trabalhe para uma organização que utiliza uma das metodologias populares de análise de causa raiz.
Como isso está funcionando para você?
A Causa Raiz
O processo de investigação não se limita a acontecimentos de segurança, saúde e meio ambiente; há muitas outras falhas que passam por um exame minucioso. Mas não há como escapar do simples fato de que a execução da análise de causa raiz se limita às falhas. Se não fosse assim, você leria regularmente relatórios detalhados sobre o que deu certo.
Não, não precisa ser assim. Sim, é assim. Fique à vontade para mudar o que puder, supondo que queira. Lembre-se: sou apenas um consultor e escritor.
O atrativo de empregar uma metodologia formal de causa raiz é que ela confere objetividade e elimina as emoções da investigação. “Siga o processo” foi o conselho que recebemos quando fizemos nosso treinamento de causa raiz com um dos especialistas. Seguindo a metodologia que nos ensinaram, começávamos pelo fim e terminávamos no início.
Na realidade, seja qual for o problema, o ponto a que você chega — a “causa raiz da falha” — só pode decorrer de um de dois motivos: um ato de Deus ou algo feito por nós, seres humanos. Sabe-se que o primeiro acontece; já o segundo acontece o tempo todo.
Como todos sabem disso, a solução previsível passou a ser empregar categorias de causas como “falha do sistema de gestão”, “falha de projeto”, “regra conhecida, mas não seguida” e “falta de treinamento adequado”. Apontar o dedo acusador para objetos inanimados e pessoas sem rosto nem nome satisfaz convenientemente a necessidade de conhecer a causa raiz.
Não pense que a técnica se limita a atribuir culpa a amigos e colegas. Em um caso de grande repercussão, o National Transportation Safety Board decidiu apontar “a Cidade” como a principal causa de um caminhão com carreta plataforma ter atravessado uma passagem de nível — bem diante de um trem em alta velocidade. Escolha: “a Cidade” representa os cerca de cem mil moradores que viviam ali ou os cento e noventa quilômetros quadrados de terreno muito seco onde eles moravam.
A propósito, talvez você ache isto interessante: o NTSB não usa o termo “causa raiz”. Eles classificam suas conclusões como “causa provável”. Esse termo foi importado do direito penal, no qual é o critério para obter um mandado de busca.
É uma ideia assustadora.
Aqui vai uma ideia diferente: que tal simplesmente entregar tudo à Inteligência Artificial? Deixe o computador fazer todas aquelas perguntas incômodas, somar as respostas e apresentar a causa, seja ela raiz ou provável.
Assim, todos poderiam ficar irritados com o computador, e o computador não daria a mínima.
Qual é a Questão?
Declaro-me culpado de “provocar uma discussão”, mas esse processo é importante demais para “deixar como está” (como sua avó resumiria perfeitamente as opções). Se agora você está refletindo sobre o processo de investigação em sua operação, consegui transmitir meu argumento principal.
Já que agora estamos bem envolvidos no assunto, tente responder a três perguntas simples sobre o processo de investigação:
- “Encontrar a causa raiz” é o objetivo do processo?
- “Aprender um método de causa raiz” é o mesmo que saber investigar corretamente um acontecimento?
- Existe um padrão para o que constitui uma “investigação de qualidade”?
As perguntas são fáceis de fazer e simples de responder. No entanto, talvez você considere as respostas inquietantes. Eu considero.
Deming Fala
Assim como Doze Homens e uma Sentença, W. Edwards Deming provavelmente viveu muito antes da sua época. Estatístico por vocação, Deming é amplamente reconhecido como o Pai do Controle Estatístico de Processos. No período posterior à Segunda Guerra Mundial, levou seus conhecimentos ao Japão, em uma época em que o selo do país nos produtos de consumo era sinônimo de quinquilharia. As práticas de melhoria Lean Manufacturing e Six Sigma foram construídas sobre os alicerces de seus outrora famosos Quatorze Princípios.
O mantra do Dr. Deming era: “Todo trabalho é um processo”. Um processo converte entradas em saídas; todo processo pode ser melhorado; a variabilidade deve ser reduzida. Então, vamos aplicar um pouco do “pensamento de Deming” àquelas três perguntas (lembrando que isto é um boletim informativo, não um livro).
“Encontrar a causa raiz” é o objetivo do processo?
Não na opinião de um especialista em melhoria de processos como Bill Wilson. Faixa Preta em Six Sigma e instrutor, sua visão sobre a investigação de problemas de produção é que “Problemas são tesouros — e há um paralelo com os quase acidentes”. Isso não significa comemorar o desperdício que prejudica o cliente, mas sim lançar luz sobre questões antes ocultas na escuridão de uma fábrica durante a jornada de melhoria contínua. A resolução eficaz de problemas é uma oportunidade única de definir e gerenciar a variabilidade nos elementos humanos, de processo ou tecnológicos do processo.
Falando sério: qual é a utilidade de um rótulo para os objetivos de “lançar luz” e “melhoria contínua”?
“Aprender um método de causa raiz” é o mesmo que saber investigar corretamente um problema?
Por experiência própria, posso dizer que muitas das técnicas necessárias para investigar corretamente qualquer tipo de falha não fizeram parte do meu amplo treinamento em metodologia de causa raiz. Saber formular perguntas, ouvir as respostas, avaliar informações, criar e testar uma hipótese e desenvolver e avaliar possíveis soluções são competências essenciais para qualquer investigador.
Existe um padrão para o que constitui uma “investigação de qualidade”?
Antes do surgimento de Deming, julgar a qualidade era uma questão totalmente subjetiva. Ele ajudou a estabelecer, de uma vez por todas, o que define a qualidade: é a conformidade com os requisitos.
Quanto à definição desses requisitos, a escolha, em última análise, cabe ao cliente. Quais são exatamente os requisitos de uma investigação? Quem os determinou? Quais deveriam ser?
E, acima de tudo, quem é realmente o cliente?
A Palavra Final
Serei o primeiro a admitir que há muita coisa aqui para assimilar. Mas o processo de investigação é um daqueles Momentos de Grande Influência em que os liderados prestam muita atenção ao que seu líder diz e faz.
Reconheça isso e você perceberá que o processo de investigação merece sua atenção.
Paul Balmert
Junho de 2024