Em questões de segurança, não há como escapar do simples fato de que existem apenas duas maneiras de aprender: a maneira fácil e a maneira difícil.
Você pode ir à aula, sentar-se direito e prestar atenção, fazer perguntas, cumprir suas tarefas, estudar o material, memorizar o que precisa lembrar, fazer a prova e passar. É assim que o aprendizado funciona. Exige esforço, e muito.
Se você investir tempo e esforço, aprenderá. E espera que o que aprendeu tenha valido o investimento. Às vezes vale. Às vezes é preciso esperar para saber.
Pode não parecer, mas essa é, na verdade, a maneira fácil de aprender.
A alternativa é aprender com a experiência pessoal. Você sabe: simplesmente faça e veja o que acontece. A experiência em primeira mão garante que você aprenderá, e o que aprender terá valor para você. Essa é a sua experiência na vida real.
Aprender fazendo pode parecer a maneira fácil. Pode até ser — até que uma experiência se transforme no equivalente a um experimento de laboratório explodindo na sua cara. Mas sua vida real não é um experimento de laboratório: o custo do conhecimento adquirido pela experiência pessoal pode beirar o catastrófico. Talvez você passe o resto da vida pagando por essa lição.
Talvez você esteja pensando: “Sou um líder ocupado. Qual é o sentido de me dizer algo que todo mundo sabe?”
O que realmente sabemos sobre o conhecimento?
A primeira linha de defesa
Ao avançarmos para o ponto central desta edição das Notícias, vamos começar com uma pergunta sobre seu conhecimento de segurança: qual é o princípio mais básico e fundamental para trabalhar com segurança? Qual é a única coisa que mais importa para trabalhar com segurança?
Eu gostaria de pensar que todo líder teria a resposta na ponta da língua. Deveria ser um daqueles momentos do tipo “Todo mundo sabe…”.
Acha que é se importar? Se você pensa que se importar é o princípio mais fundamental da segurança, precisa ler o relato de Paul O’Neill sobre a reviravolta no desempenho de segurança da Alcoa. Quando chegou como CEO recém-nomeado, ele descobriu que todos se importavam a ponto de derramar lágrimas pelos acidentes, mas não faziam nada para realmente melhorar as coisas. “Importar-se não basta. Não chega nem perto de bastar”, disse O’Neill, e então começou a mudar os hábitos de segurança.
Seria a eliminação dos perigos? É um objetivo válido, mas, por mais que você tente, sempre haverá perigos. Perigos são as coisas que podem causar danos às pessoas: a única maneira de eliminar todos eles é afastar todas as pessoas que trabalham ao redor deles, inclusive você.
Seriam os procedimentos para controlar os perigos? Nunca haverá um procedimento para cada perigo. Quanto aos procedimentos existentes, se não forem seguidos, não passarão de pedaços de papel.
Então, o que realmente mais importa para a segurança? A resposta é surpreendentemente simples: conhecimento! Saber quais são os perigos e quais são os procedimentos para evitar que eles causem danos. O conhecimento é a primeira linha de defesa em segurança.
Colocar em prática o primeiro princípio da segurança funciona assim: o trabalho deve ser atribuído somente a quem possui o conhecimento necessário para realizá-lo com segurança. Ninguém jamais deve fazer algo que não saiba realizar com segurança. Isso vale independentemente de quem seja ou do que faça.
Sim, isso parece ser algo que todo mundo sabe.
Outra tragédia industrial
O que motivou esta análise do conhecimento sobre o conhecimento foi a notícia recente de que um caso de acidente industrial ocorrido cinco anos antes havia sido resolvido — em um tribunal. Em 2017, quatro pessoas morreram e outras duas ficaram gravemente feridas quando o conteúdo de um tanque no qual trabalhavam foi liberado inesperadamente. Uma das duas pessoas feridas morreu posteriormente.
Determinou-se que a raiz do problema era o procedimento para executar com segurança uma tarefa claramente muito perigosa. Havia um procedimento de controle de energia, que tinha sido revisado e atualizado recentemente. Mas as pessoas que executavam o trabalho quase nada sabiam sobre isso. Logo após o ocorrido, oito das nove pessoas entrevistadas disseram que nunca tinham visto o procedimento. Para encontrá-lo, era necessário pesquisar na intranet da empresa; não havia cópias no local. Presumivelmente, isso explicava por que o procedimento não foi seguido e por que o evento ocorreu.
Seria de esperar que a falta de conhecimento sobre o procedimento correto a seguir para executar o trabalho com segurança tivesse impedido que ele fosse atribuído, neste caso, a uma empresa contratada. Também seria de esperar que a falta de conhecimento sobre o procedimento tivesse impedido a contratada de realizar o trabalho.
Mas isso não aconteceu. Morreram funcionários tanto da proprietária quanto da contratada. Uma maneira brutalmente difícil de aprender que o conhecimento é a primeira linha de defesa em segurança. Agora eles sabem; e quanto ao restante de nós?
O processo de aprendizagem
Sempre que leio sobre a lição que alguém aprendeu com um fracasso, não consigo deixar de pensar nessas duas maneiras de aprender. Vivenciar o fracasso é a maneira mais difícil de aprender: você cruza os dedos e torce para que não acabe em desastre.
O fracasso também é uma maneira invertida de aprender. Primeiro você faz a prova. Quando é reprovado, volta, faz a lição de casa, começa a fazer perguntas e finalmente percebe que chegou a hora de sentar-se direito e prestar atenção ao que precisava saber sobre o assunto desde o início.
Na vida, todos nós aprendemos muitas coisas da maneira difícil. Mas é do nosso interesse aprender o máximo possível da maneira fácil, em todas as oportunidades. Quando você se torna líder, essa necessidade fica mais urgente: há pessoas que dependem do seu conhecimento, e seus fracassos podem colocá-las em perigo.
Aprender com os erros e fracassos dos outros é a maneira fácil de aprender. Mas, para conseguir isso, é preciso seguir um processo que exige investimento de tempo e energia. Se você pular o processo, provavelmente não haverá aprendizado verdadeiro: é preciso compreender a enorme diferença entre pensar “Eu já sabia disso” e entender adequadamente “o que, como e por que isso aconteceu”.
O processo de aprendizagem para alcançar esse objetivo começa pela descoberta do fracasso de alguém. Informações desse tipo vêm de várias fontes e por diversos caminhos: você ouve falar do que aconteceu em outros turnos, departamentos diferentes ou outras áreas da empresa. Os relatos podem ser informais e transmitidos de boca em boca; também pode haver um relatório formal disponível para leitura.
Falando em leitura, há na internet uma quantidade quase ilimitada de eventos dos quais se pode extrair conhecimento útil. Como você provavelmente sabe, há duas décadas compartilhamos histórias de infortúnio no NEWS e no FLASH. A história deste mês sobre o preço da falta de conhecimento é a mais recente de uma longa série de histórias que remonta a mais de duas décadas. Começamos apontando o dedo para nós mesmos — principalmente para mim — e compartilhando alguns dos maiores erros cometidos quando chegou a nossa vez de liderar e gerenciar.
Quanto a como exatamente um bom líder como você pode realmente aprender com todas essas informações sobre os fracassos alheios, é preciso fazer mais do que apenas lê-las. Muito mais do que apenas ler, e é aí que o processo de aprendizagem costuma falhar. Você lê muitas notícias, a maioria das quais aparece e desaparece em um instante. Retém pouco ou nada, provavelmente por um bom motivo, já que grande parte do que lemos hoje tem pouco valor. É apenas ruído de fundo, como deixar a TV ligada enquanto navega na internet.
Para extrair o conhecimento, você realmente precisa se aprofundar no caso. Fazer perguntas a si mesmo é uma ótima ideia. Só não deixe que sejam perguntas como “O que aquelas pessoas estavam pensando?” ou “Por que elas simplesmente não ……..?” Isso soa muito mais como crítica; o que você busca é conhecimento — e compreensão.
As comparações também são uma boa maneira de aprender, desde que não sigam o formato: “Algo assim nunca poderia acontecer aqui porque nós…..”. É melhor comparar perguntando a si mesmo: “Qual foi realmente o erro que cometeram?”, “Como algo assim poderia acontecer aqui?” e “O que posso fazer para garantir que isso não aconteça?”
Quanto aos testes, em alguns casos é exatamente isso que você deve fazer: testar seus próprios processos. Se eu tivesse lido sobre esse caso quando as pessoas do meu departamento emitiam permissões de trabalho para empresas contratadas, teria participado de algumas dessas sessões de explicação de perigos e avaliado a eficácia com que nós, a proprietária, comunicávamos os perigos e os procedimentos, bem como o quanto as contratadas compreendiam o que lhes dizíamos.
E por quê?
Ao compreender os fracassos de outras pessoas, você pode muito bem evitar cometer o mesmo erro.
A alternativa é cruzar os dedos e torcer para não acabar como o CEO do caso desta edição. Quando ele e sua equipe foram reprovados no teste de conhecimento, ele escreveu: “Assumimos total responsabilidade e nos responsabilizamos por nossos atos”.
Responsáveis por cinco mortes simplesmente porque aqueles que realizavam o trabalho não compreenderam os perigos nem o procedimento destinado a mantê-los seguros.
Paul Balmert
Maio de 2022