De uma forma muito real e prática, a segurança começa e termina com os perigos. Um perigo é uma fonte de risco. Se você conseguir impedir que todos sejam feridos pelos perigos, todos voltarão para casa vivos e bem ao fim do dia. Se fracassar, descobrirá que um perigo foi responsável por causar o dano.
Tudo bastante óbvio, eu sei.
O que talvez não seja tão óbvio é a verdade incontornável de que tudo no planeta é perfeitamente capaz de se tornar um perigo. Como aquela xícara de café que você está tomando enquanto lê a edição deste mês das Notícias. Você não precisa acreditar apenas na minha palavra: a que estou tomando neste exato momento veio com uma etiqueta de advertência: “Cuidado. A bebida que você está prestes a saborear está extremamente quente.”
É melhor que esteja: não gosto do meu café morno.
Compreender isso revela uma falha significativa na lógica que fundamenta programas, sistemas, processos e procedimentos de reconhecimento de perigos: todos são bem elaborados para reconhecer alguns perigos selecionados. Eles precisam ser. Mas deixar de fora todos os outros perigos não significa que eles não possam estar presentes.
Dois perigos ilustram esse ponto, responsáveis por causar danos graves a dois dos meus subordinados, na época em que eu era responsável por um pequeno exército de integrantes da equipe de manutenção em uma grande fábrica de produtos químicos: uma conexão em cotovelo sobre o corrimão de um andaime e o batente de uma porta.
Um aprendiz de mecânico na faixa dos quarenta anos colocou a mão no batente de uma porta exatamente no momento em que uma rajada de vento fechou a porta. O dano à mão dele foi praticamente o mesmo que bater a porta de um carro sobre os dedos.
Pior foi o cotovelo: ele caiu de uma altura de três metros e atingiu em cheio a mandíbula do montador de andaimes que estava embaixo. O que fez a peça cair? A gravidade. O que a fez subir? Ela foi arremessada: o sujeito que deveria pegá-la não conseguiu, e então ela voltou diretamente para baixo. Se fosse beisebol, isso seria registrado como um erro.
Descobrir como coisas assim acontecem é fácil: é como realizar um experimento em uma aula de física do ensino médio. O problema é que todos também querem saber por que coisas assim acontecem. Também conhecido como a causa raiz. Um quarto de século depois, ainda fico intrigado tentando entender por que os dois se colocariam deliberadamente em perigo daquela maneira.
A resposta talvez pareça extremamente óbvia para você: prática comum, cultura, falha no sistema de gestão. Pressa, frustração com a tarefa. Supervisão inadequada, falta de supervisão. Normalização do desvio. Em uma situação mais ou menos análoga, argumentou-se que a causa raiz foi, antes de tudo, a falha em reconhecer o perigo. É por isso que agora há uma etiqueta de advertência em cada copo de café vendido pela Starbucks.
O que posso afirmar com certeza sobre os meus dois casos é o seguinte: na opinião do aprendiz de mecânico, o motivo era a antiguidade. Mais precisamente, a falta dela. Se ele não fosse aprendiz, não teria sido o último integrante da equipe na fila para entrar no prédio pela porta. Foi nesse momento que o vento decidiu derrubar o pedaço de madeira que mantinha a porta aberta, fazendo-a bater sobre os dedos dele, que por acaso estavam posicionados no batente.
Quanto ao montador de andaimes, na visão dele, estava fazendo um favor à gerência ao arremessar as peças. Era um trabalho extraordinário solicitado durante a madrugada; ele sabia muito bem como era importante montar o andaime rapidamente. Levar todas aquelas peças escada acima teria demorado muito mais.
Suponho que esse motivo seria chamado de “produção acima da segurança”. Por algum motivo, não me convenci.
Reconhecendo perigos
Uma coisa que se pode dizer em favor dos perigos é que eles são sempre reais. Esse fato permite que a maioria dos perigos seja reconhecida pelos sentidos. Um perigo pode ser visível aos olhos: uma serra circular, por exemplo. Ou ao nariz: o odorante acrescentado ao gás natural para torná-lo facilmente detectável. O monóxido de carbono pode ser inodoro e incolor, mas a exposição a níveis baixos fará você sentir enjoo. Há perigos, como o vírus da COVID, que são pequenos demais para serem detectados a olho nu, tornando necessário presumir sua presença.
No outro extremo, alguns perigos parecem grandes demais para passar despercebidos. Considere a locomotiva de um trem de carga avançando pelos trilhos a 62 milhas por hora, com a buzina soando ao se aproximar de uma passagem de nível, onde a cancela está baixando, os sinais sonoros estão tocando e as luzes estão piscando. Quantos sinais de alerta anunciam a presença desse perigo?
Muitos. Mas não o suficiente para garantir que todos sempre se mantenham fora de perigo.
Há uma década, o motorista profissional de um caminhão que puxava uma carreta plataforma, na qual vinte e quatro pessoas estavam sentadas em cadeiras dobráveis, atravessou uma passagem de nível exatamente nessas circunstâncias. Isso aconteceu durante um desfile em Midland, Texas. O trem atingiu a carreta. A força da colisão fez a carreta destruir o veículo da escolta policial que aguardava do outro lado dos trilhos. O fato de apenas quatro pessoas terem morrido parece quase tão improvável quanto o próprio acontecimento.
Como seria de esperar, um acidente dessa magnitude foi investigado pelos especialistas: o National Transportation Safety Board, especialistas independentes e imparciais que trabalham com esse tipo de ocorrência, treinados para se concentrar nos fatos e nas evidências de maneira objetiva e científica, sem se deixar perturbar por emoções e desculpas.
Em outras palavras: “Que o machado da verdade golpeie a árvore da realidade, e que as lascas caiam onde tiverem de cair.” Você pode encontrar o machado e a árvore na internet pesquisando “Highway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012.” Boa sorte para encontrar as lascas no chão.
Sim, o NTSB fez bem a parte relativamente fácil, descobrindo como – a ciência da tragédia –: não havia nada de errado com o funcionamento da locomotiva, dos trilhos, da cancela da passagem de nível, das luzes, dos sinais sonoros, do caminhão, da carreta nem com o motorista profissional do veículo. Tudo funcionou conforme projetado. Bem, exceto a condução.
Então, por que um caminhoneiro profissional conduziu seu caminhão e a carreta plataforma diretamente por uma passagem de nível com luzes piscando, sinais sonoros tocando, cancela baixando – e um trem de carga em alta velocidade se aproximando?
Olhando dentro da mente humana
Os perigos existem no mundo real, mas reconhecê-los acontece no espaço de cinco polegadas e meia entre as orelhas. Se você realmente quiser saber por que alguém deixaria de reconhecer um perigo, terá de ir até lá. O problema é que você não pode.
Você só pode perguntar. O caminhoneiro disse aos investigadores que viu o trem, mas não achou que estivesse em movimento. Ele não ouviu a buzina por causa de todo o outro barulho do desfile. Sim, ele viu as luzes piscando; havia muitas luzes piscando o tempo todo. Explicou que sua atenção estava nos retrovisores laterais, verificando os passageiros enquanto atravessava os trilhos. O percurso era acidentado e eles estavam sentados em cadeiras dobráveis.
Além disso, havia uma escolta policial para o desfile.
Agora você sabe o que o Conselho sabia. Se estivesse investigando essa tragédia, o que concluiria sobre o motivo?
Um investigador do Conselho anexou ao relatório final o que chamou de “declaração concordante”. Nela, escreveu que se espera que os motoristas profissionais “sejam motoristas mais seguros; eles estão sujeitos a um padrão mais elevado, independentemente do ambiente de condução”. Além disso, “… é importante enfatizar: a responsabilidade pela condução segura de um veículo automotor cabe, antes de tudo, ao motorista”.
Parece razoável e é mais ou menos o que eu disse aos meus dois subordinados depois que se feriram, embora sem contar com a sabedoria e a experiência de um investigador independente e profissional. “Vejam, pessoal: ninguém tem maior interesse na segurança de vocês do que vocês mesmos. Antes de tudo, vocês precisam prestar atenção ao que pode lhes ferir – para que isso não aconteça.”
O NTSB teria feito bem em escrever isso e declarar o caso encerrado. Mas não, eles se sentiram obrigados a responder à pergunta do porquê: decidir exatamente o que aconteceu no espaço de cinco polegadas e meia entre as orelhas do motorista.
Impossível, você diz? Correto. Isso não impediu o NTSB de se precipitar tolamente para definir o que chamou de “causa provável”.
Na opinião do Conselho, a culpa foi da prefeitura. Algum funcionário da prefeitura autorizou uma rota que cruzava uma linha férrea sem identificar e mitigar o risco.
Então, uma cancela, sinais sonoros e luzes não são suficientes para alertar um caminhoneiro profissional de que deve ficar atento a um trem?
Pior ainda, na visão do Conselho, fornecer uma escolta policial criou o que chamaram de “expectativa de segurança”. Um repórter de jornal chamou isso de “bolha de segurança”. O motorista não precisaria pensar nem um pouco em dirigir com segurança. Esse era o trabalho da polícia e de quem emitiu a autorização.
É sério?
Aplicando o machado à árvore
Hora de deixar as lascas caírem onde tiverem de cair. Investigar incidentes de segurança é assunto sério. Os fatos sempre precisam ser postos à prova: eles fazem sentido? O mesmo vale para as conclusões: elas se sustentam?
Estas não se sustentam. Minha teoria é que foi isso que levou um membro do Conselho a escrever o que escreveu sobre as responsabilidades profissionais do motorista. Ele provavelmente percebeu aonde aquilo estava indo. Mas essa é apenas a minha hipótese. Melhor perguntar a ele e ver o que tem a dizer….e se isso se sustenta.
Na melhor das hipóteses, uma “expectativa de segurança” é uma hipótese. Pessoalmente, consigo pensar em uma teoria muito mais útil sobre o comportamento humano que explicaria melhor essa trágica falha em reconhecer um perigo.
Paul Balmert
Setembro de 2022