Como membro da equipe da Balmert Consulting, sou solicitado a apresentar um relatório resumido de viagem após cada sessão de treinamento. Sempre tenho uma percepção geral de como foi a sessão. Preparar o relatório normalmente envolve reservar um pouco de tempo em silêncio para revisitar os principais destaques da turma e refletir exatamente sobre o que deu certo e onde poderiam ser feitas algumas mudanças para turmas futuras.
Em um relatório de viagem recente, comentei que aquela havia sido a melhor turma em que eu já tinha ensinado aquele conteúdo específico. Meu comentário levou Paul Balmert a fazer uma daquelas Perguntas Danadamente Boas: “O que fez dela a melhor turma que você já ensinou?”
Minha resposta inicial se concentrou em como me senti após muitos dos exercícios. No entanto, ao repassar mentalmente a sessão, percebi que vários acontecimentos específicos durante o treinamento contribuíram para a execução bem-sucedida daquela turma.
Perguntar o que deu certo desencadeou um processo de reflexão muito construtivo, que levou à definição clara dos fatores de sucesso. O processo de analisar a turma, módulo por módulo, fez com que eu valorizasse várias ações específicas que criaram a oportunidade para o sucesso.
Não foi difícil identificar quais eram, mas eu precisava que alguém me perguntasse.
Sucessos cotidianos
“O que deu certo?” é uma pergunta muito simples, mas raramente feita no processo de manufatura. Nosso foco é dominado pela pergunta oposta: “O que deu errado?” Ao olhar para minhas quatro décadas na manufatura, nunca faltaram problemas para resolver, falhas para investigar e corrigir e oportunidades para aperfeiçoar processos. Considerando que o tempo é o maior desafio de todo líder, é compreensível que reservar tempo para analisar o sucesso seja visto como um luxo do qual os líderes raramente podem desfrutar.
Na prática, definir a causa raiz de uma falha e adotar uma ação corretiva eficaz constitui a base da melhoria contínua. No entanto, todo processo de manufatura alcança um nível significativo de sucesso diariamente. Compreendemos os fatores críticos que impulsionam esse sucesso? Com que frequência os líderes tomam as medidas de acompanhamento necessárias para garantir que esses fatores de sucesso estejam bem definidos e incorporados aos nossos protocolos de trabalho padronizado? Dedicamos o tempo e a disciplina de liderança necessários para compreender e definir a causa raiz do sucesso?
Raramente. Todas as empresas utilizam técnicas para analisar e compreender falhas. Essas técnicas de análise de causa raiz de falhas (RCFA) variam desde um processo simples dos 5 Porquês até métodos mais sofisticados, como Apollo, TapRoot e Kepner Trego. Analisar uma falha quando ela ocorre é essencial para a gestão eficaz do processo de melhoria contínua. As organizações que se destacam em RCFA normalmente apresentam desempenho no quartil superior.
Sustentar a melhoria é igualmente essencial, e o processo segue o modelo de melhores práticas de Deming: Planejar/Executar/Verificar/Agir. (Ou Planejar/Executar/Verificar/Ajustar.) Embora a RCFA seja uma competência essencial de equipes e organizações de alto desempenho, sustentar a melhoria é um desafio contínuo para todas as organizações.
Toda organização busca alcançar uma melhoria significativa de desempenho ao longo do tempo. Em muitos casos, as soluções resultantes da RCFA envolvem várias medidas corretivas. Um risco para qualquer organização é a tendência de concluir a RCFA, identificar diversas oportunidades de melhoria, implementar rapidamente ações corretivas, obter algum nível de melhoria e seguir adiante. Uma RCFA bem executada terá dados associados a cada elemento da lacuna de desempenho; especificamente, ao que está provocando a variabilidade do desempenho no processo.
Esses dados de referência proporcionam vários benefícios importantes. Eles fornecem aos líderes um roteiro para priorizar ações corretivas diante de recursos limitados. Os dados de referência também permitem que os líderes quantifiquem o impacto das ações corretivas. O processo de brainstorming coloca várias ações em andamento. Os dados definem o impacto relevante e relativo sobre a melhoria. Os dados também preparam o terreno para o processo de sustentação.
Análise da Causa Raiz do Sucesso
Com que frequência reservamos tempo para revisitar o processo que produziu o sucesso? Mais especificamente, com que frequência realizamos uma RCSA — Análise da Causa Raiz do Sucesso?
Em muitos casos em que ocorre uma melhoria, foram poucas as iniciativas críticas que impulsionaram o sucesso, como uma ou duas ações corretivas responsáveis pela melhoria. Realizar uma análise aprofundada para definir claramente esses poucos fatores essenciais ao sucesso permite que os líderes garantam a existência do processo necessário para assegurar uma melhoria sustentada. Também permite que descartem iniciativas que não contribuem para a melhoria. Na terminologia da Manufatura Enxuta, essas iniciativas incrementais representam desperdício, pois exigem tempo e recursos para serem mantidas.
Uma aplicação prática do processo de RCSA ocorre quando as organizações enfrentam o desafio de cumprir uma daquelas Metas Grandiosas, Audaciosas e Cabeludas (BHAGs) frequentemente definidas durante o processo orçamentário anual. Quantas vezes você já viu equipes incumbidas de alcançar uma melhoria de 10% ou uma redução de 12% como indicador-chave? O exercício pode começar com uma sessão de brainstorming para reunir ideias que sirvam de base para organizar uma ampla variedade de iniciativas essenciais de melhoria, planos de ação, líderes de iniciativas e equipes de apoio. A análise de falhas costuma fazer parte desses exercícios de melhoria.
À medida que o processo avança e os planos de ação são implementados, normalmente surge algum nível de melhoria. Inevitavelmente, parte dela resulta do Efeito Hawthorne: dê mais atenção a qualquer área definida e alguma mudança normalmente ocorrerá simplesmente por causa dessa atenção. Também haverá melhorias decorrentes de alguns dos planos de ação implementados.
Na realidade, a melhoria é obtida de forma incremental ao longo do tempo, idealmente seguindo uma tendência em direção à meta de 10% de melhoria ou 12% de redução. Mas, por definição, apenas seguir uma tendência não é suficiente para alcançar a meta.
Um modelo alternativo incorpora a RCSA. Equipes inteligentes incumbidas de uma BHAG podem definir objetivos de curto prazo que estabeleçam uma meta a ser alcançada e sustentada em um período muito curto. Por exemplo, uma melhoria de 10% deve ser encarada como uma série de melhorias de 3% a 4%, alcançadas em períodos de 45 a 60 dias, sustentadas e ampliadas.
Depois que a RCFA e os esforços de brainstorming forem concluídos e as principais iniciativas estiverem definidas, estará preparado o terreno para concentrar esforços naquelas poucas iniciativas críticas com maior probabilidade de gerar resultados sustentados. Após a implementação, cada iniciativa de melhoria deve ser analisada e quantificada para definir seu respectivo nível de impacto. Essa análise de sensibilidade permitirá que os líderes descartem iniciativas que não estejam contribuindo para a melhoria e testem oportunidades de ampliar o efeito das ações que estejam gerando resultados.
Essa avaliação também permite que os líderes direcionem esforços e desenvolvam iniciativas de sustentação à prova de falhas, garantindo a manutenção da base de melhoria e evitando retrocessos. Esse rigor também assegura que a melhoria não tenha sido apenas resultado do Efeito Hawthorne.
O processo é iterativo: define-se a próxima condição-meta ou melhoria e as iniciativas necessárias para alcançar a próxima etapa. Com o tempo, o processo de melhoria da condição-meta e a RCSA associada permitirão que os líderes se concentrem em melhorias incrementais na faixa de 1% a 2%. O segredo para cumprir essas BHAGs é a capacidade de restringir e quantificar os fatores de sucesso e a disciplina de processo necessária para sustentar os resultados aprimorados.
A vantagem de conduzir uma RCSA é que ela não exige um novo processo. A mesma disciplina de liderança e as mesmas habilidades envolvidas na realização de uma Análise da Causa Raiz de Falhas eficaz se aplicam ao desenvolvimento da Análise da Causa Raiz do Sucesso.
Gerenciando o sucesso
A melhoria contínua exige abordar oportunidades em duas frentes: resolver novos problemas e sustentar as melhorias existentes. O processo de sustentação nos leva de volta aos três fatores que impulsionam a execução: pessoas, processos e tecnologia. Sustentar a melhoria também exige eliminar ou minimizar a variação dos processos.
O processo de RCSA sempre incluirá o elemento humano e, em virtude da natureza humana, abrirá espaço para a variabilidade. Essa é a oportunidade de considerar a tecnologia como parte da avaliação de sustentação. Mas, como você sabe, a tecnologia tem seus limites, e não é possível eliminar completamente a participação humana de todos os processos por meio da engenharia.
Investir tempo na compreensão do que deu certo oferece exatamente os mesmos benefícios que investigar uma falha, mas sem nenhuma das desvantagens. Fazer isso acontecer é responsabilidade do líder: é mais uma tarefa que um líder ocupado precisa realizar.
Deixar de compreender e proteger os principais fatores que impulsionam o sucesso acabará levando ao demorado processo de enfrentar e corrigir o mesmo problema novamente.
Parece familiar?
Bill Wilson
Julho de 2025