Aquele salto gigantesco que Neil Armstrong deu cinquenta anos atrás pode ter sido um pequeno passo para ele, mas, em termos de gestão de riscos, pisar na Lua representou a maior conquista técnica da história da humanidade. Considerando a física envolvida em chegar à Lua e voltar, os perigos enfrentados ao colocar um ser humano nesse tipo de ambiente e o estado da arte — mais precisamente, o estágio da ciência e da tecnologia — nos anos 60, a magnitude da conquista torna-se impressionantemente evidente.
Cinco décadas depois, o que não fica evidente é a enorme pressão para produzir aqueles resultados. Havia uma corrida espacial em andamento, e a União Soviética já estava lá em cima. Em 1961, duas semanas depois de os EUA conseguirem colocar seu primeiro astronauta em um voo suborbital, o Presidente Kennedy estabeleceu a ambiciosa meta de enviar um homem à Lua e trazê-lo de volta em segurança até o fim da década. Daquele momento em diante, a exploração espacial foi notícia de destaque pelo restante da década.
No espaço de oito anos, os cientistas, engenheiros e gestores encarregados de transformar essa meta em realidade fizeram exatamente isso. É uma história incrível!
Além disso, naquela primeira década do programa de voos espaciais tripulados dos EUA, nenhuma vida humana foi perdida no espaço. Na história da gestão de riscos, não há caso de sucesso maior.
Isso não significa que nenhuma vida americana tenha sido perdida na corrida espacial. Em 1967, os três tripulantes da Apollo 1 — Gus Grissom, Ed White e Roger Chaffee — morreram durante um exercício de treinamento. Na plataforma de lançamento, presos aos assentos, em uma atmosfera com 100% de oxigênio e pressurizada a 16,7 PSI, um incêndio começou dentro da cápsula. O resgate mostrou-se impossível, em grande parte porque 28 travas selavam a escotilha de entrada e o fogo se espalhou rapidamente na atmosfera de oxigênio.
Acha que pode haver algumas lições importantes sobre gestão de riscos a serem aprendidas com tudo isso?
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Lição Número Um: Entenda Corretamente Perigo, Risco e Consequências
A gestão eficaz de riscos começa pela compreensão correta do risco. A melhor maneira de compreender o risco é a mais simples: um perigo é uma fonte de dano; algo capaz de causar danos às pessoas. Risco é a medida da probabilidade de um perigo realmente causar dano. O grau de dano humano — as consequências — é constatado quando ocorre um evento.
É simples assim. Isso não é ciência de foguetes. Tornar as coisas mais complicadas só serve para causar confusão, e a confusão não contribui para a gestão de riscos nem para manter as pessoas seguras.
Aplicando esse conjunto simples de definições aos voos espaciais, um foguete não tripulado não apresenta perigos. (A menos que esse foguete caia sobre o carro ou a casa de alguém.) Colocar um ser humano na ponta de um foguete é o que cria o perigo. Isso produz uma lista extremamente longa de perigos, muitos dos quais podem ser fatais.
Calcular o risco é uma simples questão de determinar probabilidades: quais são as chances de determinado perigo produzir um evento? Dito isso, calcular com precisão a probabilidade de um perigo está longe de ser fácil. Porém, assim como viajar à Lua, fazer algo difícil pode ser importante.
Partindo de uma compreensão adequada de perigo e risco, seria correto presumir que, quando uma tripulação está em terra, com os cintos afivelados dentro de uma cápsula pressurizada e abastecida com oxigênio, ensaiando a contagem regressiva para sua missão, não há perigos? Não há riscos? Não pode ocorrer nenhum evento, muito menos um com consequências graves ou até fatais?
A história provou que todas essas suposições estavam erradas.
Erro Número Dois: Nunca Presuma que “Isso nunca vai acontecer”
Às vésperas do quinquagésimo aniversário do Incêndio da Apollo, a Air and Space Magazine publicou uma análise aprofundada da tragédia e do efeito que ela teve sobre o programa espacial. Em retrospecto, os perigos eram muito evidentes: combustível, oxigênio... tudo o que faltava era uma fonte de calor para acender o Triângulo do Fogo. Acha que todos aqueles componentes eletrônicos da cabine eram uma fonte disponível? Quando a investigação da NASA sobre a causa raiz foi divulgada, um importante jornal criticou a agência por colocar três astronautas “dentro do que até um estudante de química do ensino médio saberia ser uma possível bomba incendiária de oxigênio, que precisaria apenas de uma faísca para iniciar a catástrofe”.
A questão é que as pessoas que colocaram aqueles três astronautas em perigo eram os melhores e mais brilhantes talentos técnicos e gerenciais do planeta.
Além disso, não é como se ninguém os tivesse alertado sobre o perigo potencial. Meses antes, o Gerente do Programa da Espaçonave Apollo havia recebido uma carta de advertência dos especialistas independentes em segurança: “Não considero tecnicamente prudente deixar-se influenciar excessivamente pelo histórico de sucesso em terra e em voo dos programas Mercury e Gemini em um ambiente com 100% de oxigênio. O primeiro incêndio em uma espaçonave pode muito bem ser fatal.”
Leia isso como “perigo, risco e consequências de um evento”.
Presumir que “isso nunca vai acontecer” atribui probabilidade zero ao perigo. Se não pode — ou não vai — acontecer, não há necessidade de refletir sobre as possíveis consequências caso aconteça.
Lição Número Três: Nunca Abra Mão de Suas Responsabilidades
Na segunda-feira após a tragédia, Gene Kranz — que mais tarde ficou famoso como o Diretor de Voo de plantão quando a Apollo 13 teve seu problema — reuniu sua equipe e fez um dos maiores discursos motivacionais sobre segurança da história. Ele ficou conhecido como “O Ditame de Kranz: Rigorosos e Competentes”:
“Rigorosos significa que seremos sempre responsáveis pelo que fazemos ou deixamos de fazer. Nunca mais abriremos mão de nossas responsabilidades... Competentes significa que nunca consideraremos nada como garantido. Nunca teremos deficiências em nossos conhecimentos e habilidades... Quando vocês saírem desta reunião hoje, irão para seus escritórios, e a primeira coisa que farão será escrever “Rigorosos e Competentes” em seus quadros-negros. Isso nunca será apagado. Todos os dias, ao entrarem na sala, essas palavras lembrarão vocês do preço pago por Grissom, White e Chaffee.”
Quando ocorre um evento grave — como o da Apollo 1 — é certo que haverá uma investigação. Hoje em dia, ao investigar, algumas organizações tendem a tratar com cautela as falhas humanas, inclusive as falhas das pessoas que estavam no comando na ocasião. Não foi isso que aconteceu com o Incêndio da Apollo: um engenheiro descreveu a investigação — realizada internamente — como “a dissecação técnica mais excruciante de uma máquina que eu poderia imaginar”.
As pessoas envolvidas rezavam para que a falha não fosse encontrada em seus equipamentos ou em seu trabalho: elas não queriam descobrir que eram responsáveis pela tragédia. Quem poderia culpá-las por pensar assim?
Mas não é assim que bons cientistas, engenheiros e gestores realmente encaram suas responsabilidades. Se você for o responsável por causar o evento, o que “eles descobrirem” importa muito menos do que aquilo que “você sabe”. Se for responsável, você saberá muita coisa.
Um exemplo concreto: Kranz iniciou aquele agora famoso discurso sobre “Rigorosos e Competentes” dizendo à sua equipe:
“Em algum lugar, de alguma forma, nós erramos. Pode ter sido no projeto, na construção ou no teste. Seja o que for, deveríamos ter percebido. Estávamos entusiasmados demais com o cronograma e ignoramos todos os problemas que víamos diariamente em nosso trabalho... Nenhum de nós se levantou e disse: ‘Droga, parem!’
Não sei o que o comitê de Thompson identificará como causa, mas sei o que eu identifico. Nós somos a causa!”
Na segunda-feira após a tragédia, Kranz talvez não conhecesse todos os detalhes sobre como o evento aconteceu, mas tinha absoluta certeza do porquê de ter acontecido.
Lição Número Quatro: Reconheça Pelo Que o Líder Realmente é Responsável
Considere a situação difícil do gerente de linha responsável pelo programa da espaçonave Apollo. Em outras palavras, o chefe. Seu nome era Joe Shea: descrito como “brilhante”, mas também “arrogante”. Shea foi quem recebeu o alerta sobre o perigo, o risco e as possíveis consequências. Ele simplesmente não fez praticamente nada para gerenciar o risco.
Após o incêndio, Shea “entrou em uma depressão profunda, sofrendo o que alguns chamaram de colapso. Como escreveu mais tarde, ao caminhar pelos jardins de Dumbarton Oaks, em Washington, ‘sozinho com uma vida que eu desejava ter terminado junto com a dos três [astronautas].’”
Mesmo depois de deixar a NASA e voltar à iniciativa privada, o acidente continuou a atormentá-lo. Ele se sentava à noite em seu escritório, repassando mentalmente os acontecimentos repetidas vezes. Pouco antes do teste com os cabos desconectados, Gus Grissom havia pedido que ele se juntasse aos astronautas na espaçonave para ver pessoalmente como os procedimentos eram “confusos”. Shea considerou a possibilidade e decidiu que, como não havia como instalar uma linha de comunicação para ele dentro do módulo de comando, não era uma “ideia viável”.
E se, em vez disso, Shea tivesse pensado: “Essa é uma ótima ideia”?
A Postura Certa
Aleck Bond formou-se em Engenharia Aeronáutica pela Georgia Tech em 1943. Bond começou a trabalhar para o National Advisory Committee for Aeronautics em 1948. Uma década depois, quando aquele “Comitê” se tornou a NASA, Bond era o gerente responsável pelo projeto do escudo ablativo da cápsula espacial do Projeto Mercury.
Ou seja, Aleck Bond era um dos melhores e mais brilhantes profissionais responsáveis pela maior conquista técnica de todos os tempos.
As cápsulas Mercury tinham o formato de um sino; a parte inferior curva do sino era a região que suportava os 2.000 graus de calor produzidos pelo atrito quando a cápsula reentrava na atmosfera da Terra. O escudo ablativo na parte inferior e a camada de isolamento acima dele foram projetados para suportar o calor e, relativamente falando, manter a cabine fresca.
Isso sim é algo crucial para a missão!
Nas palavras de Bond: “Se aquele escudo não funcionasse, o astronauta seria cozido como um ovo.” A camada de isolamento precisava ser espessa o bastante para funcionar, mas dentro dos limites da carga útil. Imagine resolver esse problema em 1958, usando uma régua de cálculo e um quadro-negro.
Responsável por garantir que tudo estivesse certo, Bond reuniu duas equipes distintas para realizar o cálculo. Enviou uma delas para uma sala de reuniões em uma extremidade do prédio e a segunda para a outra extremidade. O contato entre as equipes era proibido.
Por fim, as duas equipes voltaram com suas respostas: eram idênticas.
O que Bond fez com a resposta? Dobrou o número, só por segurança.
Seguindo prudentemente a disciplina da ciência e acrescentando uma dose saudável de sabedoria como precaução adicional, Aleck Bond foi o exemplo perfeito da postura certa necessária para gerenciar riscos com sucesso.
Paul Balmert
Julho de 2019