Esta é a mais recente daquelas manchetes sobre reconhecimento de perigos que deu errado: “Homem é eletrocutado quando o poste que carregava tocou nos fios.” Antes de descartar essa história pensando “Isso não pode acontecer aqui”, tenha em mente que você dispõe de uma quantidade quase ilimitada de perigos — sendo a eletricidade apenas um deles — que podem dar errado. E já deram.
Além disso, há uma enorme diferença entre algo tão grave acontecer e acontecer algo que poderia ter sido tão grave. É o que, no setor, se conhece como quase acidente, incidente sem lesão, ocorrência por pouco e, em alguns círculos, até mesmo uma “boa detecção”.
Esses eventos sem consequências são de dois tipos: aqueles que você descobre que aconteceram e aqueles “que nunca aconteceram”. Certamente você sabe da possível existência desse segundo tipo. Não seria melhor saber tudo sobre eles?
Claro que seria.
É claro que, se soubesse, você teria mais problemas para administrar. Mas talvez tivesse muito menos lesões para administrar.
Esse é o objetivo de tudo isso, não é?
Análise de Causa Raiz
Neste caso específico, a eletrocussão foi comunicada à polícia; os paramédicos transportaram o homem ferido para um centro de traumatologia para tratar lesões com risco de morte; segundo relatos, “O Ministério do Trabalho foi chamado para investigar”. E é assim que deve ser: se você quer impedir que algo ruim volte a acontecer, alguém precisa entender o que deu errado.
O que você acha que será descoberto?
O óbvio. Havia fios de alta tensão acima do local. Uma pessoa carregava um poste feito de material condutor. O poste entrou em contato com os cabos. Houve uma eletrocussão.
Talvez o que não seja tão óbvio. A pessoa pode não ter recebido treinamento. A atividade pode ter sido uma prática comum. Pode ter existido uma regra ou um procedimento que não foi seguido.
Quanto à pergunta que precisa de uma resposta muito boa — “Como esse perigo não foi reconhecido e controlado?” —, eu não apostaria que o relatório da investigação a fornecerá. Já vi relatórios demais que simplesmente aplicaram um rótulo ou marcaram uma opção em uma lista de categorias de causas, como regra conhecida, mas não seguida; deficiência no sistema de gestão; erro do operador; normalização do desvio — e falha em reconhecer o perigo.
Feito isso, a investigação está oficialmente concluída. Mas, falando sério, quanto esclarecimento alguma dessas supostas explicações oferece sobre o que realmente deu errado?
Quase nenhum. Isso não impede que as pessoas — inclusive alguns líderes muito inteligentes — aceitem essa explicação ou até marquem essa opção por conta própria.
Talvez o Ministério do Trabalho nos surpreenda positivamente e diga algo útil para prevenir uma recorrência. Deve ter havido uma razão para isso acontecer; saber qual foi certamente ajudará a evitar que algo semelhante volte a acontecer.
Esse é o objetivo, não é?
Compreendendo o Processo de Reconhecimento de Perigos
Independentemente de as autoridades cumprirem ou não essa função, um exemplo real como esse pode servir de exercício de reflexão para ajudar a compreender o processo de reconhecimento e controle de perigos. Tudo o que é necessário são algumas premissas básicas e a aplicação de um pouco de experiência prática do mundo real.
Vamos fazer isso começando pela palavra processo. Adoro essa palavra! Processo: meio, maneira, método; as etapas a serem seguidas; procedimento. Escolha o termo que preferir: todos respondem à pergunta “Como?”.
Processo tem tudo a ver com o como. Imagine uma tarefa mais ou menos equivalente a essa sendo realizada em sua empresa. Qual é o seu processo para identificar possíveis perigos?
Tenho certeza de que você tem um. Mais de um, dependendo das particularidades do trabalho executado. Entrada em Espaço Confinado, Bloqueio e Etiquetagem, içamento sobre equipamentos de processo. Permissão de Trabalho, Análise de Segurança da Tarefa.
Ótimo, se esse for o trabalho a ser realizado. Mas suponha que o trabalho seja rotineiro, básico, simples. Fazer uma leitura, realizar uma medição, verificar um serviço, coletar uma amostra, fazer uma ronda.
Ou entregar peças no local do serviço.
Na prática, o processo utilizado para identificar perigos depende da tarefa a ser executada. Trabalhos elétricos de alta tensão exigem um processo de reconhecimento de perigos completamente diferente daquele utilizado na entrega de peças a um local de trabalho.
Tudo faz perfeito sentido — até você parar e refletir de verdade sobre a natureza dos perigos: muitos deles existem independentemente do trabalho executado. Um exemplo: aqueles fios acima do local. Esse perigo está lá, não importa quem esteja presente para fazer o trabalho nem qual trabalho esteja fazendo.
Esse é o aspecto sobre perigos e reconhecimento de perigos que precisa ser compreendido. É simples, mas nem sempre é entendido com essa simplicidade. Você entende.
Um Processo Alternativo
Agora você está começando a perceber a utilidade deste exercício de reflexão sobre reconhecimento de perigos. Ele demonstra o valor do distanciamento e da objetividade para pensar bem: ficar sentado na sala de espera do centro de traumatologia, com a vida de um bom colaborador por um fio, é o pior momento possível para pensar com clareza e encontrar uma solução real para um problema.
Isso constitui um forte argumento a favor de conhecer aqueles eventos “que não aconteceram”, não é? Sem consequências para confundir seu raciocínio.
Mas, voltando ao nosso exercício de reflexão: qual é a melhor maneira de reconhecer perigos?
A tendência natural de supervisores e gestores (sem falar nos especialistas no assunto) é se concentrar em responder à pergunta: “O que pode machucar você?”. Seguir essa abordagem leva a perguntar: “Nesta situação, isto é um perigo? Aquilo é um perigo? E quanto a…?”
Em uma palavra, isso é uma lista.
Quando se trata do processo de identificação de perigos, muitas vezes há uma lista de possibilidades. A lista se baseia na experiência — e não em experiências boas. “Alguém se machucou desta forma. Outra pessoa se machucou daquela forma. E houve aquela vez em que isto aconteceu.” Com o tempo, a lista aumenta. Não há nada de errado com essa abordagem, mas ela é uma lista, e listas não incluem tudo o que é possível.
Um exemplo: na antiga empresa química onde trabalhei, adicionamos um processo de identificação de perigos voltado especificamente para içamentos sobre equipamentos de processo. Por quê? Um grande guindaste tombou enquanto realizava um içamento sobre equipamentos de processo. Quando isso aconteceu, a carga atingiu um tanque de armazenamento, liberando seu conteúdo: fluoreto de hidrogênio.
A única parte boa dessa história foi que o guindaste tombou em uma fábrica vizinha, mais adiante na mesma rua. Aconteceu no outono, em uma sexta-feira à noite, em uma pequena cidade do Texas. E havia um jogo de futebol americano do ensino médio sendo disputado a favor do vento a partir do local do vazamento. É uma história tão absurda que seria impossível inventá-la.
Naturalmente, não queríamos que algo assim acontecesse em nossa fábrica, então adicionamos esse perigo à nossa lista. Pode apostar que a empresa que empregava o trabalhador eletrocutado adicionará linhas elétricas aéreas à lista dela.
Isso é responsabilidade deles. A sua é usar a experiência deles para aprimorar o processo coletivo de reconhecimento de perigos.
Suponho que você poderia adicionar “linhas elétricas aéreas” à sua lista de possibilidades. Mas seria melhor acrescentar uma única palavra a todas as conversas sobre perigos.
Onde.
Perguntando “Onde?”
O trabalho sempre é realizado em um espaço tridimensional. Isso significa que há coisas que podem machucar as pessoas à frente e atrás. À esquerda e à direita. Acima e abaixo. Assim como aqueles fios suspensos, esses perigos estão lá, sejam ou não reconhecidos e controlados.
Perguntar “Onde?” faz com que as pessoas procurem perigos nas três dimensões. Procurem as coisas que já sabem que estão lá. Procurem coisas que talvez não saibam que estão lá. E até verifiquem coisas que ficam surpresas ao descobrir que estão lá.
Um exemplo. Aquele guindaste que tombou sob as luzes do jogo de sexta-feira à noite. Sem o conhecimento das pessoas envolvidas no planejamento e na execução do trabalho, havia uma tubulação subterrânea de esgoto sob o solo onde estava posicionado um dos estabilizadores do guindaste. Quando o peso da carga se deslocou durante o içamento, o estabilizador perfurou a tubulação. Foi então que tudo virou um caos.
Depois disso, é provável que as tubulações subterrâneas de esgoto tenham sido adicionadas à lista de possíveis perigos deles. Perguntar “Onde?” antes do evento talvez tivesse levado alguém a pensar no que havia sob o solo e a verificar mais uma possibilidade.
Lembrete: nem todos os perigos estão em todas as listas.
A Palavra Final
Faça da pergunta “onde?” uma parte habitual da conversa sobre reconhecimento de perigos. Quando se trata de mandar todos para casa vivos e bem ao fim de cada dia, isso pode fazer uma enorme diferença!
Paul Balmert
Agosto de 2020