No mundo das operações, nada é perfeito. As coisas dão errado regularmente. Quando isso acontece, lidar com o que deu errado é o seu trabalho. Felizmente, a maior parte do que dá errado não é tão grave.
Mas, de vez em quando, o problema é grave. Então, há uma investigação. Quando o problema é enorme – daqueles que viram manchete –, o relatório da investigação se torna público. Quando isso acontece, pessoas como eu podem ler o relatório.
Leio relatórios de investigação há muito tempo. Relatórios sobre uma grande variedade de coisas que deram errado, envolvendo aviões, trens e automóveis. Navios, submarinos e cápsulas espaciais. Reatores nucleares, reatores químicos, tanques de armazenamento e tubulações. Como ex-gerente que se tornou consultor, também vi milhares de investigações sobre pequenos problemas que nunca vieram a público.
Melhor eu do que você. Os relatórios que você lê geralmente tratam da sua operação: aqueles que você jamais gostaria de precisar ler. Para o seu bem, espero que não sejam muitos.
Quanto à leitura, nem sempre é fácil. Há jargões – técnicos e gerenciais –, siglas e, muitas vezes, uma completa falta de habilidade dos autores para redigir relatórios. Seus professores de português do ensino médio ficariam horrorizados com o que seus antigos alunos não conseguiram aprender.
Deixando isso de lado, relatórios de investigação proporcionam, na verdade, uma leitura interessante. Só não os leia na hora de dormir, a menos que sofra de insônia. Um relatório de investigação combina falhas humanas e técnicas com trabalho de detetive para explicar a história. Isso é muito melhor do que qualquer coisa que eu consiga encontrar para assistir na TV.
Ultimamente, as “lições” parecem ser uma parte padrão da narrativa dos relatórios. “Aprenda as lições.” “Compartilhe as lições aprendidas.” Nem sempre foi assim. Então, algum gênio inventou a expressão “lições aprendidas”, e agora ela faz parte do vocabulário da gestão.
Por que isso acontece?
Uma possível explicação é que, assim como as pessoas, as organizações sofrem de dificuldades de aprendizagem. Imagine um líder exasperado lidando com uma equipe que demora a aprender. “Erramos nisso de novo! O que há de errado com vocês? Por que não conseguem aprender? Acho que preciso repassar isso mais uma vez. Primeiro, vocês precisam …… e nunca devem ….. Entenderam?”
Provavelmente não é esse o caso.
Talvez seja porque os líderes estejam repetindo a história. A própria história pessoal. Eles não conseguem evitar fazer exatamente o que fizeram com eles quando estavam crescendo….os pais deles. Lembra como era? Você fazia algo que não acabava bem e então vinha o sermão da mãe ou do pai: “Bem, isso vai servir de lição!”
Não consigo deixar de pensar no que o tenista John McEnroe disse sobre esse assunto após uma derrota constrangedora: “Aprendi uma lição hoje lá na quadra. Só não tenho certeza de qual foi.”
Lições aprendidas. Não importa como esse termo técnico entrou sorrateiramente no vocabulário profissional dos líderes: se você vai usá-lo, é bom ter absoluta certeza de que sabe exatamente o que essas palavras significam em linguagem simples.
Se souber, duvido que se pegue usando essa expressão com muita frequência.
Ensinar versus aprender
Quem inventou a expressão “lições aprendidas” claramente esqueceu o que aprendeu no quinto ano: a diferença entre ensinar e aprender. Professores ensinam; alunos aprendem.
Talvez quem a criou nunca tenha aprendido essa diferença. Seu professor do quinto ano ficaria horrorizado: “Se ao menos eu conseguisse fazê-lo aprender.”
Mas o professor não consegue. E, às vezes, os alunos não aprendem. Sempre foi assim.
Quando informações novas e importantes são encontradas em um relatório de investigação, é o acontecimento que ensina a lição. Se quiser descobrir se ela foi aprendida, pergunte aos alunos.
Melhor ainda: teste os alunos. O que vocês aprenderam lendo este relatório?
No mínimo, podemos usar o português corretamente: trata-se de uma “lição ensinada” – não aprendida.
O que há em uma lição?
Isso nos leva ao assunto mais importante desta edição: a lição. O Webster define lição como uma “unidade de instrução”. Como uma aula de piano. Certamente é possível que a investigação de algum incidente revele algo digno de ser ensinado. “Ao longo de nossa investigação, descobrimos algo que você provavelmente não sabia. Você sabia que…….?”
A expressão de choque no rosto do leitor revela a resposta. “Eu não fazia ideia. Obrigado por me informar.” Isso é uma lição.
Agora, sinceramente, quando foi a última vez que algo assim resultou de uma investigação na sua empresa?
Raramente as investigações apresentam conclusões chocantes, novas e totalmente inesperadas. As causas das falhas podem ser decepcionantes, perturbadoras, indesejadas e frustrantes, mas raramente são completamente imprevistas.
Em linguagem simples, as causas das falhas são “problemas” – não “lições”. Causas são coisas que precisam ser corrigidas – não aprendidas.
Um exemplo: um desastre recente de grande repercussão que custou o cargo ao CEO da empresa. Se você é um leitor habitual, vai se lembrar dele como tema da edição do mês passado das Notícias. A única coisa boa que se pode dizer sobre o que deu errado foi que ninguém se feriu.
O relatório da investigação – um documento público – descreveu todos os tipos de impressões digitais encontradas nas causas, todas deixadas pela administração. Mais especificamente, pelos gerentes; não um gerente, mas muitos deles. Nessa falha, a lista de causas imediatas era assim:
- As regras não foram seguidas
- As prioridades não foram tratadas como prioridade
- Os planos não foram comunicados às partes interessadas
- Os silos organizacionais mantiveram as informações represadas
- Problemas importantes não foram escalados
Não há como fugir da verdade: as causas são o que são. A responsabilidade por esta é dos líderes, pura e simplesmente.
Como em tantas falhas sobre as quais já li, se qualquer uma dessas coisas tivesse sido feita da maneira correta – começando pelo cumprimento das regras –, o desastre não teria acontecido. Mas não foram, e ele aconteceu.
Causas como essas não são lições: uma “unidade de instrução”. São problemas: coisas que precisam ser corrigidas.
Então, corrija-as!
O Princípio do Diálogo Honesto
Ninguém gosta de fracassar. Nenhum líder que conheço gosta de administrar uma falha. É isso que nos mantém motivados a fazer a coisa certa e a fazê-la da maneira certa. Mas, por mais importante que essa motivação seja para o desempenho, ela não reduzirá a taxa de erros a zero.
O que nos traz de volta ao ponto de partida: nada é perfeito. Lidar com problemas faz parte do trabalho de todo líder.
Então, como você lida com uma falha? Particularmente uma falha grave, daquelas que têm as impressões digitais dos seus liderados por toda parte?
Hoje, é prática comum que os líderes, após uma falha, apontem o dedo na direção da cultura, do sistema ou do processo. “Esta é uma falha do sistema de gestão.” Antigamente, a culpa era atribuída a “Eles”. Agora, são “Essas coisas”.
Certa vez, ouvi um relato em primeira mão de um líder: “Percorri todos os andares do prédio da nossa sede e não consegui encontrar o escritório onde ‘Eles’ trabalhavam.” Agora são “essas” coisas, pelas quais ninguém é responsável. Que conveniente.
Para falar a verdade, suspeito que quem criou a expressão “lições aprendidas” estivesse procurando uma maneira inteligente de desviar críticas e análises dos indivíduos. Indivíduos que, por acaso, eram liderados daquele líder. Funcionou tão bem que todos aderiram à moda.
E “todos” significa a administração e a liderança.
Meu conselho para você: não faça isso. Não use a expressão nem pense dessa maneira.
Primeiro, porque usar a expressão “lições aprendidas” não lhe garantirá uma nota suficiente em português.
Segundo, porque, a longo prazo, encobrir a verdade sobre uma falha facilita evitar lidar com os problemas que precisam ser corrigidos. Em questões de segurança, deixar de corrigir o que precisa ser corrigido não ajuda ninguém.
Como você já sabe de tudo isso, arrisco dizer que esta edição das Notícias não é uma lição. É mais um lembrete do Princípio do Diálogo Honesto: quando o assunto é segurança, líderes e liderados devem uns aos outros a verdade.
Paul Balmert
Outubro de 2020