O trabalho a ser feito era simples: parafusar uma peça em um suporte. Foi realizada previamente uma Análise de Riscos da Tarefa? Você terá que perguntar a quem sabe.
A peça a ser instalada era uma antena. Isso explica por que o suporte ficava no topo de uma torre municipal de água e por que era um trabalho para duas pessoas. Essa torre específica ficava em Bethany Beach, Delaware; como o nome sugere, no litoral do Oceano Atlântico.
Mas esse trabalho poderia ter sido realizado em praticamente qualquer lugar. Não acredite apenas na minha palavra: da próxima vez que passar por uma torre de água, olhe para cima. Alugar esse espaço para o setor de telecomunicações sem fio tornou-se algo comum. Isso é chamado de “fonte de receita”.
A 120 pés do chão, era necessária uma plataforma elevatória hidráulica para acessar o local do trabalho. Sem problemas: uma locadora próxima forneceu a plataforma. O trabalho foi programado para a primeira semana de novembro, em um dia para o qual havia sido emitido um alerta de ventos fortes. No litoral do Atlântico, isso não é nada excepcional.
Portanto, duas pessoas trabalhando em uma plataforma elevatória, a 120 pés do chão, em um dia de ventania. Ao ler isso, é impossível não ter um mau pressentimento: esse trabalho não deve ter terminado bem.
E não terminou, o que explica como se tornou o assunto principal aqui. O que aconteceu em seguida foi catastrófico, mas dificilmente imprevisível.
Uma forte rajada de vento — provavelmente entre vinte e cinco e trinta e cinco milhas por hora — derrubou a plataforma. Os dois homens que trabalhavam nela — ambos com pouco mais de vinte anos — despencaram até o chão. Enquanto eles e a plataforma caíam, atingiram as linhas elétricas de alta tensão próximas. Duas mortes no trabalho, causadas por queda de altura e contato com eletricidade de alta tensão.
Como um pesquisador de segurança descreveu estatísticas como essas: “uma tragédia cujas lágrimas já secaram”.
O Que Deu Errado?
Sem dúvida, sua mente está a mil, cheia de perguntas. Por que esse risco evidente não foi devidamente reconhecido e controlado? Que tipo de treinamento os dois haviam recebido? Em que condições estava a plataforma? Como ela estava posicionada? Não havia uma maneira melhor de realizar o trabalho?
Todas são excelentes perguntas, caso seu trabalho seja investigar o incidente. Mas não é.
Os investigadores terão acesso a todas as informações disponíveis sobre o trabalho, o local, os equipamentos, as condições meteorológicas, as pessoas designadas e as práticas dos líderes responsáveis por gerenciar a segurança nesse trabalho. Eles encontrarão as respostas. Esse é o trabalho deles. Daqui a alguns meses, o relatório deverá explicar tudo sobre quem, o quê, quando, onde, como e por quê da tragédia. Se o relatório não fizer isso, os investigadores não terão feito bem o seu trabalho.
Se eles classificarem a causa desse incidente usando algum dos suspeitos habituais de hoje — “falha do sistema de gestão”, “normalização do desvio”, “expectativa de segurança”, “cultura”, para citar alguns — também não terão feito bem o seu trabalho. Tenha isso em mente na próxima vez que ler um relatório de investigação sobre algo que aconteceu em sua operação.
Mas, sabendo o que você sabe agora, não é preciso esperar meses para ler o relatório e só então pensar no que fazer.
Não Durante o Meu Turno!
É tentador para um líder ouvir falar do fracasso de outra pessoa e questionar “aquela turma”. Vejo isso com frequência, até mesmo entre bons líderes que deveriam saber agir melhor. Tenho certeza de que sabem, mas isso não os impede de criticar seus colegas.
Melhor não provocar o destino. Deixe as críticas para os investigadores. Seu trabalho como líder é garantir, sem sombra de dúvida, que algo assim não aconteça em nenhum trabalho sob sua responsabilidade.
Compreendendo isso, ao saber de uma falha como essa, as perguntas que você deve fazer devem ter pouco a ver com o incidente e tudo a ver com sua operação e suas pessoas. Meus liderados — principalmente os que estão no início da carreira — compreendem de forma correta e completa os riscos que podem encontrar ao realizar seu trabalho? Eles interromperão um trabalho que consideram inseguro? O que acontece em uma situação perigosa quando não estou por perto para supervisionar o trabalho?
Considerando os detalhes dessa tragédia, permita-me sugerir mais uma pergunta para você fazer a si mesmo: Até que ponto fazemos um bom trabalho ao executar uma Análise de Riscos da Tarefa?
A “Tarefa” na Análise de Riscos da Tarefa
Se em sua operação é prática rotineira preencher uma Análise de Riscos da Tarefa, uma falha como essa deve levá-lo a fazer perguntas difíceis sobre sua prática de ART. No mínimo, as variáveis desse caso — local, altura, clima e riscos próximos — são uma prova incontestável de que “nunca existem duas tarefas exatamente iguais”. Do ponto de vista da segurança, elas nunca são. Isso mostra o pouco valor de uma ART genérica, pronta para ser usada em qualquer trabalho em altura. Esse é apenas um entre muitos exemplos.
Você sabe disso. Mas há algo que talvez não esteja percebendo.
Se você pretende analisar os riscos de qualquer trabalho, precisa olhar muito além da tarefa específica a ser executada. Há questões como onde ela será realizada, quando será realizada — e quem irá realizá-la. Esses aspectos têm pouco a ver com o quê — a tarefa — e muito mais com o onde e o quem: o ambiente em que a tarefa será realizada e as pessoas designadas para ela. O incidente de Bethany Beach deixa isso muito claro. Os riscos fatais presentes no trabalho não eram consequência da tarefa executada: se o suporte estivesse no nível do chão, essa história não existiria.
O local desempenha um papel importante na criação de riscos capazes de ferir as pessoas designadas para executar o trabalho. A análise do local para realizar o trabalho com segurança deve começar pela ida e pela volta em segurança. Em seguida, vem a análise da permanência no local onde o trabalho é realizado.
Sim, você sabe de tudo isso. Todo mundo sabe.
Posso dizer, com base no que se chama de evidência anedótica — “sei muito porque já vi muito” —, que os riscos encontrados no ambiente têm tanta probabilidade de causar ferimentos quanto os riscos diretamente associados à tarefa específica que alguém foi designado para executar.
Vou além: minha experiência também sugere que, quanto mais segura for sua equipe, maior a probabilidade de que, caso alguém se machuque, a causa não seja um risco diretamente relacionado à tarefa que a pessoa realizava naquele momento.
Mas você realmente não deveria acreditar apenas na minha palavra. Analise sua própria experiência e seus próprios dados. Além de ser verdade que “nunca existem duas tarefas exatamente iguais”, também é verdade que nunca existem duas operações exatamente iguais. A sua é única.
E cabe a você liderá-la e gerenciá-la com segurança.
Se seus dados coincidirem com minha experiência, talvez seja interessante pensar em um novo nome para sua Análise de Riscos da Tarefa. Algo como “análise de segurança da tarefa, do ambiente e da pessoa”. Os três elementos precisam fazer parte do escopo.
Certamente você consegue pensar em um título melhor. Mas entendeu a ideia.
Interrompendo o Trabalho
Por fim, há a questão preocupante de não interromper um trabalho que parece inseguro. Empoleirados em uma plataforma elevatória a 120 pés do chão, com a velocidade do vento no solo em uma média de 14 mph e rajadas mais de duas vezes superiores a isso, é difícil imaginar que os dois não estivessem sentindo a plataforma balançar muito. O manual de operação do fabricante orientava que a plataforma não deveria ser usada com ventos acima de 28 mph.
Seria de esperar que isso bastasse para que saíssem da zona de perigo.
Também acho. Mas as duas pessoas importantes para esta história não fizeram isso. O fato de haver duas pessoas trabalhando nessa tarefa aumentaria a probabilidade de uma delas dizer: “Chega!”?
Ou diminuiria?
Por que eles não interromperam o trabalho? Onde estava o supervisor? A cultura deles colocava a produção à frente da segurança?
Chega de falar deles; tudo isso diz respeito a você.
Você tem trabalhos sendo realizados em muitos lugares e só pode estar em um lugar por vez. A pergunta que precisa fazer a si mesmo é: Se o trabalho não for seguro e eu não estiver presente, o que meus liderados farão?
Se você tem 100% de confiança de que 100% dos seus liderados farão a coisa certa e interromperão o trabalho em 100% das vezes, não precisa se preocupar.
Mas, se não tem tanta confiança, um incidente como esse deveria preocupá-lo a ponto de tirar seu sono. Ele tira o meu, e já se passaram mais de duas décadas desde que estive no seu lugar: um líder com liderados espalhados por toda a operação.
Paul Balmert
Novembro de 2020